СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ИТАЛИИ

Классификация систем, структур и форм здравоохранения определяется в первую очередь социально-экономическими факторами. Среди этих факторов первостепенное значение приобретают ресурсы, средства обеспечения здравоохранения, иными словами источники, из которых складывается бюджет отрасли (государственный бюджет, страховые фонды, частные ассигнования, общественные средства и др.). Ориентируясь на названный критерий (источники средств обеспечения здравоохранения), системы здравоохранения можно разделить на три группы.

I.    Преимущественно государственная (общественная система), наиболее демонстративно представленная в Великобритании.

II.    Преимущественно страховая система, наиболее полно и четко представленная в таких европейских странах, как Германия, Франция.

III.    Преимущественно частная система, наиболее характерная для здравоохранения США.

Именно здравоохранение в названных странах будет рассмотрено в качестве примера основных систем здравоохранения в настоящее время. Понятно, что упомянутыми примерами не ограничиваются системы и формы здравоохранения. Во многих государствах существуют и развиваются смешанные системы и различные организационные формы; кроме названных стран, к обозначенным системам принадлежат другие государства.

В таких странах, как Италия, Норвегия, Бельгия, Канада и др., с преимущественно государственной системой, большая часть всех средств на здравоохранение поступает из государственного бюджета (или госбюджета и региональных, общественных средств), формируемых за счет обязательных налогов с населения и предпринимателей. Пока и Российская Федерация относится к этой группе стран, так как, несмотря на реформу введения обязательного, социального медицинского страхования и создания общественной модели здравоохранения, основу которого составляет бюджетно-страховая медицина, большая часть средств на здравоохранение идет из государственного бюджета и ресурсов субъектов Федерации.

К преимущественно страховой системе, кроме Германии и Франции, принадлежит большинство стран Европы, некоторые государства Латинской Америки, Япония и др., в которых проживает более 1 млрд человек, т.е. свыше четверти всего населения мира. Помимо США, труднее назвать страны, где господствуют частная медицина и частное добровольное медицинское страхование.

В приведенной классификации современных систем здравоохранения не случайно указано — «преимущественная» система, так как нигде в мире нет «чистой» системы, без элементов других систем. Например, во всех странах, даже с государственной системой здравоохранения, имеются частные организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование. Более того, даже в странах с частной и страховой медициной есть государственные, бюджетные учреждения здравоохранения. Поэтому следует говорить только об удельном весе, преобладании того или иного источника обеспечения всего или большинства населения.

В данной работе будет рассмотрена и выявлены особенности системы здравоохранения Италии.

80-90-е годы прошлого века характерны тем, что большинство европейских стран оказалось перед необходимостью реформы системы здравоохранения. Основной смысл преобразований можно сформулировать так: каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и на получение соответствующих услуг. Сегодня мы обратимся к опыту Италии.

Началом реформы здравоохранения в Италии принято считать 1978 год, когда была образована итальянская Национальная служба здравоохранения (НСЗ), введен в действие базовый закон 833/1978 и принят ряд других нормативных актов. До введения НСЗ охрана здоровья осуществлялась на основе государственного договора, что обеспечивало охват медицинскими услугами около 93 проц. населения. Взносы были обязательны и устанавливались пропорционально доходу гражданина. Система здравоохранения делилась на три сектора: медицинские фонды (МФ), государственные организации по охране здоровья и частные. Они отличались друг от друга прежде всего источниками финансирования. МФ — за счет взносов госслужащих и других медицинских взносов; организации государственного сектора — за счет налогов; частный сектор — за счет своих пациентов. Медицинские фонды (всего около 100) были наиболее важной частью всей системы. Большинство из них организовано по принципу обслуживания конкретных групп населения. При этом четыре крупных медицинских фонда аккумулировали около 97 проц. расходов на здравоохранение за счет взносов госслужащих. Три других охватывали ремесленников, владельцев магазинов, фермеров. Методы финансирования не были одинаковыми для различных фондов, а размер взноса различался в зависимости от трудового статуса пациентов.

Продавцы услуг второго уровня (больницы) очень часто оплачивались по системе «pie di lista», то есть компенсация расходов производилась без контроля продуктивности служб, что привело к росту цен на больничные услуги. Государственный сектор финансировал службы для физически и психически больных и для бедных, не имеющих возможности зарегистрироваться в каком-либо медицинском фонде. В его ведении была и базовая профилактика заболеваний. Службы частного сектора играли в большинстве своем вспомогательную роль, но в 70-е годы их влияние возросло. В 1974 году в системе здравоохранения возник финансовый дефицит, и, несмотря на ряд мер, направленных на сдерживание скорости роста расходов, дефицит продолжался, постепенно принимая форму задолженности со стороны медицинских фондов. Правительство вынуждено было освободить их от уплаты долга, что, по сути дела, стало первым шагом к прямой государственной системе здравоохранения. Закон передал управление больничного обслуживания от медицинских фондов региональным властям. Фактически глубокий финансовый кризис фондов стал главной причиной реформы 1978 года. Кроме того, следует отметить крайне слабую работу в области профилактики заболеваний, дисбаланс как в качестве и количестве услуг, так и в социальном бремени взносов. Медицинские Фонды не занимались разработкой программ по охране здоровья населения страны.

Правовое обеспечение и основные направления реформы . Созданием НСЗ продолжился процесс децентрализации, начатый передачей управления больничным сервисом и служб по охране здоровья региональным властям. Основные характеристики нынешней системы здравоохранения Италии заключаются в следующем. НСЗ обеспечивает универсальное, доступное всем гражданам медицинское обслуживание, многие пациенты освобождены от платы. Для оплаты же продавцов медицинских услуг НСЗ использует систему, которая фактически является комбинацией двух моделей: государственного договора и интегральной модели. Государственные продавцы медицинских услуг отделены от независимых, многие из независимых (например, специальные дома и дома сестринского ухода) действуют на основе соглашений с местными советами по здравоохранению (МСЗ) и частным сектором. Однако финансирование и обеспечение этих служб только государственное.

Службы, обеспечиваемые государством, включают; профилактику, госпитализацию, стационарные и амбулаторные государственные клиники и местные службы здравоохранения (например, домашний сестринский уход, скорая помощь и посещение на дому по вызову). В 1988 году 61 проц. больниц и 80 проц. больничных коек были государственными.

Независимые продавцы — это независимые фармацевты, врачи общей практики (ВОП), больницы, дома сестринского ухода и специалисты, которые работают на основе соглашений с НСЗ. Здесь финансирование также государственное, хотя снабжение служб — частное. Независимые продавцы также включают тех, кто снабжает частный сервис в государственных структурах. Некоторые государственные больницы имеют платные койки. Наконец, есть независимые частные, главным образом некоммерческие, больницы, действующие как на основе соглашений с МСЗ, так и со строго частными продавцами. Здесь финансирование и доставка — строго частное дело. В 1988 году частные больницы составили 39 проц. и 20 проц. койко-мест. Словом, количество государственных больниц увеличивалось в ходе реформы здравоохранения.

Управление НСЗ осуществляется на трех уровнях: национальном (министерство здравоохранения), региональном и местном (МСЗ). В отличие от британской НСЗ, где региональные и местные власти действуют в рамках единой системы, итальянская НСЗ устанавливает различную финансовую и менеджерскую ответственность разных уровней власти. Финансовую ответственность взяло на себя центральное правительство, хотя менеджмент сервиса децентрализован. Такая структура находится в противоречии с одной из характеристик интегральной модели и отрицательно влияет на государственные расходы на охрану здоровья.

Система первичной медицинской помощи . В Италии население регистрируется через НСЗ у врача общей практики (ВОП) или у педиатров, если пациент не достиг 6 лет. Для детей 6-12 лет родители могут выбрать как врача общей практики, так и педиатра. Как правило, врач общей практики должен быть зарегистрирован в листе для пациентов МСЗ. В больших городах пациент может выбирать регистрацию в любой МСЗ своего муниципалитета или по месту жительства. Право выбора врача сохраняется, даже если пациент переезжает в другой муниципалитет. В то же время отношения между ним и врачом могут быть прекращены в любой момент, если рассматриваются как неудовлетворительные одной из сторон. Пациент также может проконсультироваться у любого врача общей практики в любой местности, но за установленную плату с последующим возмещением расходов МСЗ. В отличие от британцев пациент в Италии имеет возможность обратиться в больницу, минуя врача общей практики.

Статус врача общей практики четко определен — он независимый подрядчик НСЗ и может зарегистрировать максимум 1500 пациентов (исключение — сельские районы). Врачи, работающие на государственную систему здравоохранения, имеют выбор — они могут работать как на полную ставку, так и на часть ставки НСЗ (и в этом случае они не могут иметь более 500 пациентов), работать в государственной больнице или клиниках МСЗ. Консультирование у врача общей практики, работающего в государственном секторе, бесплатное.

Главная задача врача общей практики — профилактика заболеваний и медицинское лечение, хотя профилактика часто игнорируется и основная роль отводится лечению и диагностике.

Больницы и специалисты . Как правило, врач общей практики запрашивает для своих пациентов больницу или специализированное лечение. Услуги НСЗ включают больницу или клинику, или частную больницу по контракту, где пациентам обеспечивают прием у специалиста или немедленную госпитализацию. В неотложном случае пациент госпитализируется незамедлительно. В несрочных случаях ожидание может быть достаточно долгим, но пациент может получить помощь за пределами Италии, если очередь слишком длинная.

Государственная больничная и частная больничная помощь по контракту составляет практически 54 проц. от государственных расходов на здравоохранение. Государственные больницы подчиняются МСЗ. Врачи, которые обслуживают эти больницы, получают заработную плату и могут работать на полную ставку или часть ставки. Многие зарабатывают дополнительно, так как им разрешено лечить пациентов частным образом вне больницы.

Пациент может быть при необходимости направлен к специалисту, который работает на НСЗ по полной или частичной ставке. Специалисты могут выступать и как продавцы частного сектора. Те, кто работает на НСЗ, оплачиваются МСЗ и также получают prescription charges (РС), оплаченные пациентами.

Большинство фармацевтов — независимые подрядчики. Почти все лекарственные препараты, предписанные НСЗ, имеют РС, выросшие за последние годы. Существуют льготы, связанные с размером дохода, состоянием здоровья или особого статуса пациента (престарелые, инвалиды и другие категории). Сегодня около 1/4 населения освобождено от РС, что составляет около 55% от фармацевтических расходов НСЗ.

Цены предписанных лекарств контролируются Международным комитетом цен (СIР), в который входят представители министров промышленности, здравоохранения и финансов. CIP не только регулирует цены, но также устанавливает ограничения на прибыль, которую компании — производители лекарственных препаратов могут зарабатывать на медикаментах.

Частный медицинский сервис и социальные службы . Затраты на частный сектор составляют 22,3 проц. от всех расходов на здравоохранение. Частный сектор предлагает высокий стандарт лечения и свободный выбор врачей и других продавцов услуг, а также исключает ожидание при госпитализации (в отличие от НСЗ).

По данным последнего опроса, 33 проц. граждан Италии с высоким доходом пользуются только частными медицинскими услугами и 44 проц. — как частными, так и государственными; лица со средним доходом — 1 проц. и 31 проц. соответственно; итальянцы с низким доходом никогда не обращаются в частные медицинские службы. Если ввести показатель уровня образования, то получится следующая картина: более образованные респонденты пользуются услугами частной практики. Существует также географическое, хотя по сути экономическое, неравенство между севером и югом: только 10 проц. южан застрахованы в частных компаниях, а северян 20 проц.

Медицинские фонды, существующие за счет добровольных взносов, были созданы работодателями. Сегодня в Италии действует около 200 фондов, большинство из них в северных и центральных регионах.

Социальные службы предоставляют длительную помощь вне больницы. Персональные социальные службы — не слишком распространенное явление, и только 2 человека из 1000 могут получать помощь на дому. Часть стоимости подобных услуг оплачивается через социальные пособия в соответствии с доходом. Существует также частная резидент-помощь, оплачиваемая непосредственно пациентами.

Государственное управление и финансирование здравоохранения . В начале 90-х годов 53 проц. государственных расходов на здравоохранение финансировалось за счет общего государственного бюджета, а оставшиеся 47 проц. — за счет налогов на заработок государственных служащих. Взносы, собранные с заработной платы и заработков (трудящихся и работодателей), составляют почти 87 проц. от всех взносов на здравоохранение: взносы от самозанятых фермеров, ремесленников и владельцев мелких магазинов составляют 13 проц.

Существует неравенство между ставкой налога для государственных служащих (декларированный доход) и ставкой для самозанятых. Более того, уклонение от уплаты налогов последних включает и уклонение от медицинских взносов. В этой ситуации доход работодателей увеличивает сборы на здравоохранение.

Итак, в Италии система управления здравоохранением держится на трех уровнях:

1. Национальный уровень. Парламент, правительство (в лице министра здравоохранения) и Национальный совет по здравоохранению (НСЗ). Правительство не только координирует децентрализованную деятельность в области здравоохранения, но также вырабатывает Национальный план охраны здоровья как инструмент централизованного регулирования НСЗ. Министерство финансов в свою очередь предоставляет годовой бюджет по здравоохранению в парламент как часть генерального бюджета.

2. Региональный уровень. Его власти ответственны за выработку структуры обеспечения соответствующего сервиса в регионе. Они намечают региональный план охраны здоровья и оценивают дееспособность местного сервиса.

3. Местный уровень — оперативная часть системы. Она находится под контролем муниципалитетов, которые реализуют программы по охране здоровья.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Для Италии при всей национальной специфике характерны те же проблемы, с которыми сталкиваются другие европейские страны в сфере охраны здоровья населения: обеспечение качества услуг и доступность их стоимости; старение населения, а, следовательно, увеличение доли социальных служб в здравоохранении для этой категории жителей страны; рост цен на медицинское оборудование и медикаменты как следствие научно-технического прогресса в этой области. Но четко прослеживается и основная общеевропейская тенденция — усиление роли государства в деле охраны здоровья своих граждан.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Кучеренко В.З., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское страхование — В 2 т. — Новосибирск: Наука. Сиб. Изд. фирма РАН. 1995, Т.1.
  2. Лисицын Ю.П, Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение. -М.: Медицина, 2002
  3. Лопатенков Г. Медицинское страхование и платные услуги. М., 2005.
  4. Трушкина Л.Ю., Тленцеришев Р.А. и др. Экономика и управление здравоохранением. –Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Комментирование закрыто.

Вверх страницы
Statistical data collected by Statpress SEOlution (blogcraft).
->