ПРОБЛЕМА ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ: ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ

Иммунопрофилактика инфекционных болезней — иммунопрофилактика — система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

В области иммунопрофилактики государство гарантирует:

доступность для граждан профилактических прививок;

бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

разработку и реализацию федеральных целевых программ и региональных программ;

использование для осуществления иммунопрофилактики эффективных медицинских иммунобиологических препаратов;

государственный контроль качества, эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов;

поддержку научных исследований в области разработки новых медицинских иммунобиологических препаратов;

обеспечение современного уровня производства медицинских иммунобиологических препаратов;

государственную поддержку отечественных производителей медицинских иммунобиологических препаратов;

включение в государственные образовательные стандарты подготовки медицинских работников вопросов иммунопрофилактики;

совершенствование системы статистического наблюдения;

обеспечение единой государственной информационной политики;

развитие международного сотрудничества.

Современный мир немыслим без иммунопрофилактики, позволившей ликвидировать оспу и взять под контроль многие тяжелые инфекции, обусловливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь, в детском возрасте.

Последнее десятилетие ХХ века характеризуется значительным ростом инфекционной заболеваемости населения России (дифтерия, корь, коклюш, эпидемический паротит, туберкулез, вирусные гепатиты). Этому способствовали как ухудшение социально- экономического положения в стране, так и отставание действовавшего с 1980 года календаря профилактических прививок населению от Расширенной программы иммунизации ВОЗ, неполный охват прививками контингентов, подлежащих иммунизации, а также слабость законодательно-правовой базы, обеспечивающей стратегию иммунопрофилактики и меры по ее реализации.

Первым государственным актом в создании нормативно-правовой базы в области иммунопрофилактики явился Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый в 1991 году. Этим документом впервые законодательно регламентирована обязательность прививок населению против шести инфекций — дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита и туберкулеза. Однако данный перечень был заметно короче списка инфекционных болезней, против которых рекомендуется проведение профилактических прививок Всемирной Организацией Здравоохранения.

Прекращение прививок или даже временное снижение охвата ими чревато развитием эпидемий. Это, в частности, произошло в странах СНГ в 1990–х годах, кода разразилась эпидемия дифтерии с более чем 100 000 случаев заболевания (из них около 5 000 с летальным исходом). Прекращение прививок в Чечне привело в 1995 г. к вспышке полиомиелита со 150 паралитическими и 6 летальными случаями. Эти и подобные им ситуации в других странах показывают, что человечество стало вакцинозависимым. В настоящее время речь идет не о том, прививать или не прививать, а об оптимальном выборе вакцин, тактике проведения прививок, сроках ревакцинации и экономической эффективности использования новых – дорогостоящих – вакцин.

С принятием нового Национального календаря прививок в 1997 г. (Приказ Минздрава № 375) и Федерального закона об иммунопрофилактике РФ в 1998 г. завершился важный этап модернизации прививочного дела в России. Заложенные в этих документах положения соответствуют рекомендациям ВОЗ, как по набору вакцин, так и по методам и срокам их введения. Календарем предусмотрена вакцинация против туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В. В Законе и ряде постановлений Правительства РФ прописана схема материальной компенсации в случае развития поствакцинальных осложнений, что восстанавливает социальную справедливость в отношении тех немногих лиц, кто пострадал от прививок.

Федеральный закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1) принят впервые в истории страны и устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В законе сформулированы основные понятия, содержание которых обеспечивает их единообразное толкование всеми специалистами и должностными лицами. Законодательно определены права и обязанности граждан, юридических лиц, федерального органа и органов исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения. Подтверждены гарантии государства на бесплатность прививок, проводимых в соответствии с национальным календарем, и прививок по эпидемическим показаниям, а также на социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений (в том числе объемы единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций и пособий по временной нетрудоспособности при возникновении осложнений). Отказ от профилактических прививок (изложенный обязательно в письменной форме) влечет для граждан запрет на выезд в некоторые зарубежные страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения, отказ в приеме на работу или отстранение от таковой, выполнение которой связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Существенным элементом новизны данного законодательного акта является четкое обозначение источников финансирования иммунопрофилактики: за счет бюджетных средств федерального и регионального уровней и фондов обязательного медицинского страхования.

В законе сформулированы требования к проведению профилактических прививок и к медицинским иммунобиологическим препаратам, регламентирован государственный контроль их качества, эффективности и безопасности. Впервые определена ответственность за нарушение конкретного противоэпидемического мероприятия на государственном уровне.

Выход в свет Федерального закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1) и конкретизирующего его основные положения ведомственного приказа несомненно будет способствовать более полной реализации возможностей иммунопрофилактики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны.

Проведенная за последнее десятилетие разработка методов вакцинации детей с различными «фоновыми» заболеваниями позволила свести к минимуму отводы по медицинским противопоказаниям. Более того, считавшиеся ранее противопоказаниями хронические болезни рассматриваются сейчас, как состояния, требующие первоочередной защиты от ряда инфекций методом вакцинации. Противопоказания и список ложных противопоказаний в новом Приказе также соответствуют рекомендациям ВОЗ, с их помощью удалось резко сократить число необоснованных отводов.

Все это способствовало резкому улучшению показателей охвата прививками в России, по уровню которого мы стоим на одном из высоких мест в мире. Повышение охвата прививками, в том числе лиц с хроническими заболеваниями, не сопровождалось ростом числа осложнений вакцинации, даже при улучшении положения с их регистрацией.

В 2001 г. с учетом складывающейся ситуации возникла необходимость внесения некоторых поправок в Национальный календарь прививок . Основные поправки отражают решения Коллегии МЗ РФ, утверждение нового Календаря ожидается в ближайшем будущем. Основные задачи вакцинопрофилактики в России на современном этапе вытекают из уровня и особенностей заболеваемости управляемыми инфекциями в России и экономических возможностей обеспечения вакцинами.

Вакцинацией БЦЖ в роддоме охвачено более 95% новорожденных, что, несомненно, помогает поддержать значительно более низкую заболеваемость туберкулезом детей первых лет жизни и свести до единичных случаев наиболее тяжелые его формы – туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. Вакцинация БЦЖ проводится в 178 странах мира, и лишь 17 стран Запада проводят вакцинацию только в группах риска. Ревакцинация БЦЖ проводится в России в 7 или в 14 лет детям с отрицательной туберкулиновой пробой. Ревакцинация БЦЖ включена в календарь прививок 28 стран, в т.ч. Франции, Чехии, Ирландии. Хотя об эффективности ревакцинации в отношении предупреждения подростковых форм туберкулеза высказываются противоречивые мнения, в условиях высокой заболеваемости туберкулезом в России вопрос о ее отмене не ставится. Ведется разработка новой, более эффективной вакцины, но на данном этапе БЦЖ остается единственной доступной вакциной.

С учетом того, что заболеваемость туберкулезом не привитых БЦЖ детей в 10–15 раз выше, чем привитых (3), недопустимо оставлять даже небольшую часть новорожденных без прививки БЦЖ. Тем не менее, не привитые БЦЖ в роддоме дети (в силу наличия противопоказаний – недоношенные, больные) часто не прививаются и после выписки. Проведение вакцинации этих детей перед выпиской из отделения новорожденных (2–го этапа) позволит вплотную приблизиться к 100%–ному охвату вакцинацией БЦЖ.

Снижению заболеваемости дифтерией в России способствовала массовая вакцинация взрослых, а также резкое повышение охвата прививками детей. Благодаря этому отпала необходимость в ревакцинации в возрасте 11 лет, введенной в календарь в 1994 г. с учетом низких показателей иммунитета у детей этого возраста. Для поддержания иммунитета важно проведение ревакцинации взрослых каждые 10 лет; с учетом трудностей этой работы ВОЗ рекомендует при проведении постэкспозиционной профилактики столбняка использовать дифтерийно–столбнячный анатоксин (АДС–М) вместо столбнячного, что позволит увеличить иммунную прослойку у взрослой части населения.

Заболеваемость коклюшем все еще недопустимо высока. К сожалению, этого не отражает статистика – в нее попадает лишь небольшое число бактериологически подтвержденных больных. Высока заболеваемость школьников, в т.ч. и привитых. Повышение охвата прививками детей 1–го года жизни способствует снижению заболеваемости детей раннего возраста, у которых коклюш особенно опасен. Однако с учетом непродолжительности защиты, создаваемой вакцинацией и одной ревакцинацией в 18 мес, детям школьного возраста необходима еще одна ревакцинация (как это практикуется в США и ряде других стран). Практически это будет возможно при использовании менее реактогенной бесклеточной вакцины, высокая стоимость которой и отсутствие собственного производства в России не позволяют начать эту программу.

Прививки против коклюша, дифтерии, столбняка (ассоциированной вакциной АКДС и ее аналогами) проводится во всех странах мира, обычно начиная со 2–3 месяца жизни.

Проведение туровых вакцинаций против полиомиелита в 1996–1998 гг. позволило нам ликвидировать эту инфекцию. В России случаев заболевания и выделения дикого вируса с 1997 г. не наблюдается; и этот статус страны был недавно подтвержден Европейской Сертификационной комиссией ВОЗ. Сейчас к школьному возрасту подошли дети, которые прививались многократно в течение Национальных дней иммунизации; это позволяет прекратить ревакцинацию в возрасте 6 лет. Однако до полной ликвидации полиомиелита в мире прививки в раннем детстве должны быть продолжены.

Важность полного охвата прививками на завершающем этапе ликвидации полиомиелита иллюстрируется его вспышками в недостаточно полно привитых группах детей в Доминиканской республике и Гаити. Это произошло после нескольких лет отсутствия полиомиелита, случаи заболевания были вызваны несколько измененным (3% генетических отличий от вируса Сэбина) вакцинным вирусом, восстановившим вирулентность в результате пассажей среди не привитых. Несмотря на трудности в ликвидации полиомиелита в ряде стран, ВОЗ рассчитывает добиться успеха к 2005 г., что позволит повсеместно отменить вакцинацию.

Проведение прививок против кори, краснухи и паротита возможно лишь с возраста 1 года, поскольку у грудных детей полученные от матери антитела способны инактивировать живые вакцины. Поствакцинальный иммунитет к кори и паротиту держится десятилетиями, против краснухи – минимум 20 лет. Тем не менее при введении живых вакцин небольшая (3–10%) часть привитых не отвечает выработкой антител из–за их нейтрализации остаточными количествами материнских антител, ошибок в технике вакцинации или из–за порчи вакцин при неправильном хранении. Поэтому даже при 95%–ном охвате прививкой в возрасте 1 года остается 10–15% неиммунных детей, а накопление когорт восприимчивых лиц ведет к вспышкам, обычно среди подростков и взрослых, заражающих еще не получивших прививки детей 1–го года жизни.

России, в соответствии с решением ЕРБ ВОЗ, разрабатывается программа элиминации кори к 2007–2010 гг. Целями стратегии является снижение доли восприимчивых к кори лиц с 15% в 1–4 года до 5% у подростков и лиц молодого возраста. Эти уровни, согласно компьютерному моделированию, достаточны для прекращения передачи кори. Введение с 1998 г. 2–й прививки против кори в возрасте 6–7 лет – важный шаг на пути к ее элиминации. Ускорить этот процесс может массовая вакцинация всех подростков, не вакцинированных или получивших лишь 1 дозу вакцины. По опыту Кубы, Англии и ряда других стран такая тактика позволяет быстро добиться перерыва в передаче кори.

В отношении эпидемического паротита ВОЗ также рекомендует ввести вторую прививку в 6 лет (что сделано в России) и, при возможности, провести вакцинацию школьников, получивших менее 2 доз паротитной вакцины. Это позволит предотвратить тысячи случаев осложнений паротита, частых у подростков, в т.ч. орхитов, чреватых бесплодием.

Вакцинация против краснухи введена в Календарь прививок России с 1998 г. Задачей программы борьбы с этой нетяжелой инфекцией является предупреждение краснухи беременных и синдрома врожденной краснухи (СВК). Это весьма актуально для России, поскольку в связи с уменьшением посещения детьми яслей и садов многие из них не болеют краснухой, и это ведет к возрастанию восприимчивости молодых женщин к этой инфекции. По нашим данным, сейчас до 35% школьниц восприимчивы к краснухе, тогда как в 1975 г. лишь 3–5% молодых женщин не имели антител (5). Пока в России нет производства и централизованного обеспечения краснушной вакциной, так что многие регионы покупают ее самостоятельно, и это ставит вопрос об оптимальной тактике вакцинации.

Цель ВОЗ – к 2010 г. сократить частоту СВК до 0,01%. В России СВК регистрируется плохо, в 1998 г. зарегистрировано всего 7 случаев, что является явно заниженной цифрой. По данным Л.Л. Нисевич (4), роль вируса краснухи выявляется почти у 40% детей с перинатальной и врожденной патологией.

В странах, которые только еще вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, ВОЗ рекомендует провести в первую очередь вакцинацию небеременных женщин детородного возраста и девочек–подростков, что даст немедленный эффект в отношении предупреждения СВК. Без этой меры вакцинация детей 1 и 6 лет, хотя и снизит передачу краснухи, но может привести к увеличению частоты СКВ за счет сдвига заболеваемости краснухой на старшие возрастные группы. Это произошло, в частности, в Греции, где вакцинация детей против краснухи проводится с 1973 г. В 1993 г. во время эпидемии краснухи 2/3 заболевших были в возрасте старше 15 лет, а число случав СВК только в Афинах составило 25, что намного выше уровня прежних лет. Уменьшить число восприимчивых молодых женщин и риск СВК способна лишь селективная вакцинация девочек–подростков. Именно поэтому сейчас, при нехватке вакцины в России приоритетна вакцинация всех школьниц, девушек и молодых женщин, что нашло отражение в новом Календаре. Массовая вакцинация в 1 год и 6 лет должна предусматривать высокий – 95%–ный охват прививками.

Проведение прививок против кори, краснухи и паротита облегчается применением соответствующей тривакцины (в России зарегистрированы вакцины Приорикс и MMRII). Отсутствие отечественной тривакцины требует одномоментного производства 3 инъекций, что травматично. Исследования Г.С. Фроловой (6) показали преимущества симультанного введения 2 вакцин двумя шприцами в два разные участка тела, что воспринимается ребенком как одна инъекция. Массовую вакцинацию школьников тривакциной удалось провести в ряде регионов при финансовом участии местных властей и родителей. Сейчас проходит лицензирование отечественная дивакцина корь–паротит, применение которой снизит инъекционную нагрузку на ребенка.

В России растет заболеваемость гепатитом В, особенно среди подростков, у которых в ряде городов она достигает цифр 400–800 на 100 000. Введение в 1998 г. в Календарь вакцинации новорожденных против этой инфекции – важная веха, но и она не решает проблемы, если параллельно не проводить вакцинации подростков. Последнее было учтено при ревизии Календаря.

В Календаре 1998 г. содержались 2 схемы вакцинации детей 1–го года: начиная с первого дня жизни для групп риска и с 4–го месяца жизни для остальных. Сравнение этих схем показало преимущества первой схемы, поскольку она позволяет:

• защитить новорожденных, матери которых имели ложноотрицательные результаты скрининга на гепатит В;

• защитить детей, имеющих в семейном окружении носителей HBsAg;

• сократить число временных отводов и отсрочек вакцинации.

Специальное исследование показало, что обе схемы вакцинации равноценны и не оказывают отрицательного влияния на рост и развитие детей и их заболеваемость. При введении вакцины гепатита В в период новорожденности отсутствует ее интерференция с вакциной БЦЖ, также вводимой в роддоме. В 2006 г. централизованными закупками вакцины гепатита В будет обеспечена массовая вакцинация всех новорожденных в стране.

Помимо включенных в Календарь прививок, существуют многие другие вакцины, используемые по эпидпоказаниям в более или менее массовом порядке. Из их числа массового применения заслуживают вакцины против гриппа, гепатита А и инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b.

Эффективность вакцинации против гриппа современными субъединичными и сплит–вакцинами не вызывает сомнений. Есть более дешевая отечественная вакцина Гриппол, есть ряд более дорогих зарубежных вакцин. Прививать от гриппа в первую очередь следует маленьких детей и пожилых лиц, а также больных с хронической патологий, поскольку именно в этих группах грипп наносит самый большой урон. Безопасность вакцинации этих контингентов доказана многочисленными исследованиями (2). В связи с высокой изменчивостью вирусов гриппа вакцинные штаммы ежегодно обновляются; поэтому прививки от гриппа необходимо проводить каждый год осенью.

В России в Календарь не включена прививка от инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b, которая обусловливает до 10% тяжелых пневмоний, эпиглоттиты и около 40% всех менингитов у детей до 6 лет. Использование этой вакцины во многих странах позволило свести случаи заболевания до единичных. Соответствующая вакцина зарегистрирована в России (Акт–Хиб) и рекомендована МЗ РФ к применению у детей первых лет жизни. Расширение ее применения весьма желательно.

Заболеваемость гепатитом А в России до недавнего времени находилась на очень низком уровне. Однако в 2000 г. она выросла почти в 2 раза, что указывает на начало новой эпидемии. Во время эпидемии болеть будут не только малыши, которые переносят инфекцию легко, но также взрослые и подростки, у которых болезнь протекает тяжелее. Такая возрастная структура заболеваемости объясняется тем, что дети, проживающие в условиях достаточно высокой санитарии, редко болеют гепатитом, так что восприимчивость подростков и взрослых, в отличие от развивающихся стран, остается высокой. Имеются эффективные отечественная и ряд зарубежных вакцин, однако эти прививки с 2006 г. будут проводиться лишь по эпидпоказаниям:

• детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (100 случаев и более на 100 тысяч населения);

• работникам канализационных сооружений, оборудования и сетей;

• лицам, выезжающим в территории с высоким показателем заболеваемости гепатитом А (туристы, военнослужащие и др.).

Конечно, вакцинация показана всем желающим, для этого, однако, следует создать условия, при которых осуществление прививки не влекло бы за собой излишних накладных расходов. Речь не идет о федеральных фондах для закупки вакцин, но использовать местные фонды для защиты групп риска, и средства родителей (для защиты всех остальных) вполне возможно, если организовать продажу вакцин через аптечные киоски в поликлиниках – это, кстати, требование, записанное в Законе об иммунопрофилактике.

Однако прививки подростков пока проводятся на средства местного бюджета и родителей. Даже если с 2006 г. вакцина для подростков будет закупаться полностью или частично за счет федерального бюджета, вакцинация детей не декретированных возрастов, которая крайне желательна, должна проводиться за счет родителей: оптимально – в условиях детской поликлиники, когда родители приобретают для своего ребенка вакцину в аптечном киоске, что позволяет снизить расходы по сравнению с прививкой в коммерческих центрах иммунопрофилактики. Современные вакцины обладают низкой реактогенностью: сильные реакции и особенно осложнения встречаются крайне редко.

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Таким образом, иммунопрофилактика (от иммунитет и профилактика), раздел практической иммунологии, задача которого — предупреждение развития инфекционных заболеваний введением иммунологических препаратов — вакцин, сывороток иммунных, гамма-глобулинов и др. для создания иммунитета. С помощью иммунопрофилактики предупреждают многие инфекционные заболевания, например полиомиелит, жёлтую лихорадку, дифтерию, столбняк, оспу и др. В задачу иммунопрофилактики входит также создание более совершенных вакцин, в частности против брюшного тифа, холеры, дизентерии. Вероятно, в будущем с помощью методов имуннопрофилактики удастся применить в борьбе с паразитарными заболеваниями — шистосоматозом, малярией, глистными инвазиями и др.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Федеральный закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ
  2. Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И. Краснуха – М.: Медицина, 1975.
  3. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф, Юхименко Н.В. Противотуберкулезная помощь детям в России // Педиатрия, № 2, 1998.
  4. Нисевич Л.Л, Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. Врожденная краснуха и ее роль в развитии внутриутробной инфекции. В кн.: Краснуха. Синдром врожденной краснухи. –М.– СтПб.: Санкт–Петербургский НИЭМ им. Пастера, 1997, С.31–37.
  5. Семенов Б.Ф., Баранов А.А.. Вакцинопрофилактика при нарушениях здоровья. –М. Союз педиатров России. 2001.
  6. Фролова Г.С. Оптимизация схемы вакцинации против гепатита в современных условиях. Автореф. дисс канд. М., 1999.
  7. Outbreak of poliomyelitis in Dominican Republic and Haiti. EPI Newsletter, December 2000, XXII, 6, p.1.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

Комментирование закрыто.

Вверх страницы
Statistical data collected by Statpress SEOlution (blogcraft).
->