Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности

Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям мед профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна.

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию.

К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.

Неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека. Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.

Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России. Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу.

В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой – значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, – это уже не ошибка и квалификация здесь иная.

Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Следует учитывать то, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% – отклонения в лабораторных показателях и в 25% – рентгенологические отклонения Мнение, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни.

Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
Лабораторные методы исследования иногда «уводят» врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже гистологические ошибки допускаются в 12 – 38% случаев. А потому врачам нельзя забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую «информацию к размышлению», а не диктовать, как поступить.

Выделяют врачебные ошибки

  1. диагностические, выражающиеся в нераспознании или неверном распознании болезни, что может быть обусловленно ее атипичным течением, несовершенством методики диагностирования, неопытностью врача.
  2. Лечебно-тактические, выражающиеся в ошибочном назначении и осуществлении лечебных мероприятий, что может быть обусловлено неверным диагнозом, несовершенством мед науки и т.д.
  3. технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов

    По некоторым данным выделяют следующие наиболее частые ошибки:

  4. Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
  5. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
  6. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
  7. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
  8. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
  9. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель

    Одним из наиболее распространенных определений врачебной ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий – небрежности, халатности, а также невежества».

    В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.

    Основными квалифицирующими мед ошибку признаками являются: соблюдение мед работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья пациента могут нести действия не только врача, но и мед сестер, фельдшеров других мед работников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно употреблять более широкий термин «медицинская ошибка». Хотя при этом за профессиональные действия мед сестры юридическую ответственность несет не она, а врач.

    С другой точки зрения под врачебной ошибкой понимают: «Не распознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к низбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента. И неважно также, вследствие ли недобросовестного заблуждения медицинского работника наступили последствия его действий в виде физического вреда для пациента или из-за профессионального невежества. И в связи с фактической выраженностью этих последствий наступает правовая ответственность такого лица, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответственной инструкции» (А.В. Тихомиров). Т.е «врачебная ошибка» возникает вне зависимости от добросовестности или ее отсутствия.

    По мнению Малеиной с юридической точки зрения среди врачебных ошибок выделяют как противоправные действия, так и причинение вреда пациенту при отсутствии вины. Соответственно первое квалифицируется как правонарушение, во втором случае вина отсутствует.

    В зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей» исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон «О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности». Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон «О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67, 69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6). Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др., в зависимости от частных обстоятельств.

       Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.

    Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить.

    К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).

    Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова, вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.

    Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

    Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.

    Неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания – это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.

    Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).

     К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
    Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации

     Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок.

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, язвы желудка).

     Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведем высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть».

    Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

     

    1. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах / Ред. В.В.Гришин) М., 1997
    2. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л., 1970.
    3. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. М., 1974.
    4. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань, 1981.
    5. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990; С. 81– 90.
    6. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача.. М. 2004.
    7. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. М., 1995.
    8. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
    9. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987.
    10. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983.
    11. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М., 1973.

     

       
     


     

Комментирование закрыто.

Вверх страницы
Statistical data collected by Statpress SEOlution (blogcraft).
->