МЕДИЦИНА, ЭТИКА, ПРАВО И РЕЛИГИЯ: ФОРМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Тысячелетиями в европейской культуре существовала тесная и прочная связь религии, этики и медицины. Заданная христианством, смыслообразующая цель человеческого существования в мире наполнялась конкретными мироповеденческими ориентациями, ценностями, нормами морали и реализовывалась в конкретной практической деятельности милосердия и врачевания. Традиционная профессиональная врачебная этика (как никакая другая форма профессиональной этики) обнаруживала эту связь. Особенностью современной интеллектуальной жизни России является сосуществование различных, порой противоположных морально-мировоззренческих ориентации. В этих условиях вопрос о морально-этическом самосознании врача приобретает особую остроту. Достижения современной медицинской науки и практики — реаниматология, трансплантология, медицинская генетика, искусственное оплодотворение, выходя на новые уровни влияния и управления человеческой жизнью, сталкиваются и вступают в противоречие с традиционными нравственно-мировоззренческими принципами. Возникают непростые вопросы. Например, имеет ли моральное право врач-реаниматолог осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Ведь при условии возможности умерщвления врач освобождается не только от великого медицинского запрета не навреди, но и от великой общечеловеческой моральной заповеди не убий (Исх.20,13). Рациональный аргумент, оправдывающий новую практику, — цель оправдывает средства — тем не менее не освобождает медицинского работника от опасности разрушающего воздействия этих «средств» на его нравственное самосознание, на эмоционально-психическую стабильность его личности. Не станет ли такая рациональная аргументация губительной для традиционных составляющих врачебной этики — милосердия, сострадания, терпения, человеколюбия? Должна ли, наконец, современная медицинская этика, формирующая нравственное мировоззрение врача, переосмыслить традиционные морально-этические установки? Если да, то как? Или врачебная этика должна следовать этим традиционным представлениям?

2. Медицина в системе знаний о человеке

 

Корень слова медицина (индоевроп. — *med-} означает середина, мера. Смысл этих слов связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и со «срединным» местом медицины между естествознанием и антропным (социально-гуманитарным) знанием.Современная медицина осуществляет уникальный синтез достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от «чистого» естествознания медицину отличает то, что она работает не с веществом, полем или информацией, а с человеком. Знание о нем всегда предполагает нравственное измерение.

 

2.1. Медицина между нравственностью и моралью

 

Нравственность — это внутренний код, определяющий человеческие поступки. Неудивительно поэтому, что религиозная традиция (а вслед за ней и любая фундаментальная философская система) обладает «ключом» к расшифровке этого кода: она включает в себя этику. Лат. слово ethica, восходящее к греческому «обычай», означает учение о нравственности, т.е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова нравственность и мораль, которые довольно часто используются как синонимы. Однако между ними существует различие. Анализ этимологии слова нрав приводит к исконно русскому норов, что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова нрав, нравственность фиксируют эмоционально-психическое состояние человека, его характер, который не всегда оценивается положительно. Норов, или нрав, человека может быть веселым или печальным, добрым или жестоким и т.п. Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (человек действовал вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения нравственности и морали является поступок Анны Карениной в романе Л.Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравственно, т.е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т.е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием мораль закрепилось значение «отклассифицированных» нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе. Рассуждая схематично, каждый поступок человека можно представить как результат взаимодействия (включая противоборство) его нрава (природы, свободы) и моральных норм (долга, обязанности). Ибо знаю, что не живет во мне, то есть в плоти моей, доброе; потому что желание добра есть во мне, но чтобы сделать оное, того не нахожу. Доброго, которого хочу, не делаю, а злое, которого не хочу, делаю (Рим.7,18-19). Многообразие возможных комбинаций в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием относительности. Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об «относительности» библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который известен уже свыше 3000 лет и принят разными народами как основа нравственной жизни. Более того, история культурных сообществ свидетельствует, что в главных моральных универсалиях существует фундаментальное единообразие, а разнообразие культур определяется различием в этических «деталях». Современные исследования свидетельствуют, что индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями.

К непреходящим этическим ценностям относятся сочувствие, забота, милосердие, «жизнесбережение». Следует заметить, что именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной, медицинской морали. Независимо от того, где и когда работает врач, несмотря на существующие временные и пространственные границы между людьми и их культурно-национальные различия, фундаментальные ценности милосердия и сохранения любой ценой жизни больного принимаются всеми врачами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный, наднациональный, всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной этике от любой другой системы моральных обязательств, в т.ч. и специально профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов.

Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное специфическое отступление от общепринятых моральных представлений.

Оно имеет форму повышенного значения того или иного морального принципа (например, долг в юридической этике) или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса: «Покупатель всегда прав»). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид «отклоняющегося поведения». Мера и формы этого «отклонения» определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно отклонялись от влиятельных в античной культуре натуралистических и гедонистических ориентации, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуальных потребностей человека. Отклонение в нравственном поведении врача от повседневной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно не должно быть ориентировано наличное индивидуальное благо врача и поиск путей достижения этого блага (будь то благо материальное, чувственное и т.п.). Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность — это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма. Поведение врача и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи Далек от всего намеренного, неправедного и пагубного», — писал Гиппократ. Он справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача.

Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — говорил Гиппократ, — там и любовь к своему искусству». В этом смысле типологическая близость медицинской профессиональной этики и этики религиозно-деонтологической очевидна. Православие, являясь онтологически, исторически и логически первым вероучением христианства, сформировало особую традицию глубинной включенности нравственности в единое и целостное «устроение» мира. Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма поведения. Это — фундаментальный принцип бытия, закон «устроения» мира, без соблюдения которого распадается связь «времен» и смыслов, в т.ч. и смысла человеческой жизни, который — в христианской этике — непосредственно связан со служением ближнему. В связи с этим врачевание — одна из самых уникальных профессий, назначение которой максимально совпадает с «деланием добра», с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и охранения жизни. Неслучайно первая модель социального института здравоохранения (как деятельного проявления милосердия и человеколюбия) была реализована именно в христианских монастырях. Глубоко символичен Красный Крест — знак Международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира.

Однако назначение этики, и общей, и профессиональной, состоит не только в том, чтобы перечислить основные (в частности, для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из важнейших задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении к другим формам регулирования врачебной деятельности, в частности к медицинскому праву, находятся ценности профессиональной этики.

 

2.2. Медицина между правом и моралью

 

В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое — реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. В то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения.

Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают и прямое или косвенное принуждение. Принудительный характер права сохраняется несмотря на то, что в современной культуре произошли серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительного правосудия. В рамках этого правосудия права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится приоритетной задачей современных правовых государств.

В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах. В Советском Союзе преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовного возмездия основывалась на понимании права как средства предупреждения преступления. Права гражданина в области здравоохранения сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу РСФСР (в редакции от 27 октября 1960-го) к категории преступлений относились: «неоказание помощи больному», «незаконное производство абортов», «выдача подложных документов», «незаконное врачевание», «нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний», «недопустимые эксперименты на людях», «нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ», «халатность», «убийство по неосторожности». В результате изменений в Уголовном кодексе РФ (в редакции от 15 мая 1995-го) изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых «незаконное помещение в психиатрическую больницу» (ст.126), «разглашение сведений, составляющих врачебную тайну» (ст.128).

В новом Уголовном кодексе РФ, вступившем в силу 1 января 1997 г., перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о «разглашении сведений, составляющих врачебную тайну», поглощается более общей формулировкой Ст.137 («Нарушение неприкосновенности частной жизни»). В раздел «Преступления против жизни и здоровья» вводятся две новые статьи: «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» (ст.120) и «Заражение ВИЧ-инфекцией» (ст.122). Однако изменения произошли не только в Уголовном кодексе. В 1993г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и/или тканей человека», «О психиатрической помощи» и т.п. Эти законы детально регламентируют взаимоотношения пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений — с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения», в Комитете по охране здоровья — проект Федерального закона «О здравоохранении Российской Федерации», проект Федерального закона «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления». В 1996г. российская общественность получила возможность познакомиться с проектом Закона «Об эвтаназии и условиях ее применения».

Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти. Отличительным признаком правового государства является детально разработанное «охранительное» (а не только карательное) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности. Они в правовом государстве признаются как важнейшие ценности. Законодательство об охране здоровья граждан являет собой типичный образец «охранительного» права. В правовом государстве происходит переход от запретительного и обвинительного понимания права, от права как «уложения о наказаниях», к пониманию права как «совокупности общеобязательных правил поведения». Однако необходимо отметить, что тенденция истолковывать право как институт, который и способен, и предназначен определять поведение людей и их коллективов, давать ему направление функционирования и развития, вводить его в определенные рамки, целеустремленно его упорядочивать, страдает известной односторонностью. Нельзя забывать, что право есть низший предел или определенный минимум нравственности. В этом заключается еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека.

В чем же состоит этот «минимум нравственности» права?
Прежде всего в исходном и определяющем смысле и значении морали для права. Например, библейский Декалог (Десять заповедей) был и остается «введением» не только для всех законодательных частей Пятикнижия, но и для всей последующей законодательной европейско-азиатской культуры. Однако заповеди — это веление Бога, они непреложны, а право — это феномен человеческой воли, выражение ситуационных интересов и потребностей людей. Влияние и организующая роль библейской морали в формировании законодательств современных культур вряд ли может быть оспорена. Спорной оказалась попытка средневековых законодательств объединить «порядок благодатный», который по сути своей не может не быть добром, с «порядком правовым», который по сути своей не может не быть связан с карой, наказанием, принуждением, ограничением свободы — словом, со злом. Задача права «не в том, чтобы этот лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в том, чтобы он до времени не превратился в ад».

Реальность различия и несоответствия между нравственностью и правом, ценностями и законом приводит мыслителей XVII-XVIIIвв. — Т.Гоббса, Дж.Локка, Ж.Ж.Руссо, И.Канта, И.Фихте и др. — к принципиальному отделению права от нравственности и к приданию праву присущего ему чисто формального характера. Право начинают определять как средство разграничения воли отдельных лиц. Тем не менее «минимум морали» сохраняется и в предельно формализованном праве. Он, этот минимум, заключается в признании ценности достоинства человека и его неотъемлемых прав. До сер. XVIIIв. эта ценность была обусловлена религиозным пониманием личности: достоинство человека и его права, и прежде всего право на свободу, определялись исходя из того, что каждый человек есть образ и подобие Божие. На протяжении веков эта идея работала на превращение различий между людьми (свободными и рабами, варварами и греками и т.д.) в «антропологически несущественные». Результатом этой многовековой работы и являются признаваемые ценности прав, свобод и равенства людей. Секуляризованные ценности «естественных прав» и достоинства человека становятся «этическим минимумом» либерального права. Эти ценности отбирает и признает либерализм по критерию их естественной природности, который — в свою очередь — объявляется определяющим в условиях «этического плюрализма», т.е. разнообразия моральных регуляторов и их относительности.

Именно «этический плюрализм» становится основанием претензий современного либерального права определять поведение людей, т.е. выполнять функции морали, а в перспективе выйти на уровень создания «новой общечеловеческой» морали.

В качестве примера вытеснения морали правом может быть рассмотрено отношение к абортам в России. Большая Советская Энциклопедия определяла право как совокупность установленных или санкционированных государством общеобязательных правил поведения. Соединение понимания права как совокупности общеобязательных правил поведения с законодательным принципом, согласно которому «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве» (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Ст.36), и дает в итоге «новый этический стандарт», формирующий сознание людей, определяющий их поведение и приводящий к той печальной статистике, по которой Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. Попытки современного права в России подменить собою моральное регулирование обрекают законодательство на отказ от своих важнейших функций — упорядочивания, соблюдения и охраны интересов всех членов общества. Например, «право» женщины «самостоятельно решать вопрос о материнстве» просто не может быть согласовано с пониманием деторождения как дара Божьего и расходится не только с убеждениями людей, разделяющих моральные принципы христианства, но и с положениями ислама, иудаизма и других вероисповеданий. Данный пример можно рассматривать как показательный в смысле принципиального несовпадения законов и нравственных ценностей, различия права и морали. Это несовпадение ценностей и законов позволяет понять, почему во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией, существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. И в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы этика вообще (и профессиональная биомедицинская этика, в частности) выполняет социальную функцию защиты личности врача, защиты его права поступать не только по закону, но и по совести.

К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законы фашистской Германии 1938-39 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный немецкий философ и психиатр К. Ясперс утверждал, что XXв. породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло находит свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж.Доссе в работе Научное знание и человеческое достоинство утверждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать успехи науки против человеческого достоинства. Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением законов, но стремится выполнить свой профессиональный долг осмысленно, то освоение морально-этического знания означает для него приближение к решению этой задачи.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Моральные принципы биомедицинской этики (исторические модели)

 

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяя друг друга, различные морально-этические принципы, правила и рекомендации, сопровождавшие существование и развитие медицины. Возможно ли в этом многообразии выделить то, что имеет непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все разнообразие врачебного нравственного опыта понятием биомедицинская этика, то обнаружим, что сегодня она существует по преимуществу в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами — либеральной и консервативной. Исторические особенности и логические основания каждой из этих моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

 

3.1. Принцип «не навреди» (модель Гиппократа)

 

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (ок.460-ок.370 до Р.Х.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика неслучайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах — египетской, вавилонской, индийской, персидской, иудейской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности человека и определяла его элитное, как правило жреческое, положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, а основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель, Имхотеп, тоже был жрецом. Впоследствии он был обожествлен (ок.2850 до Р.Х.), и храм в его честь был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии.

Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога врачевания у древних греков. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в «Клятве» Гиппократа были впервые сформулированы и расписаны обязанности врача как перед больными, так и перед своими коллегами по ремеслу. Гиппократ писал: «Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, — безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что в христианской морали является идеальной нормой отношения человека к человеку: Люби ближнего твоего, как самого себя (Лев.19,18); Любите врагов ваших (Мф.5,44), — в профессиональной врачебной этике есть реальный критерий и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, не являются простым отражением специфических отношений врач — больной в их конкретно-историческом виде. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, — содержанием, которое независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т.п., свой стиль и особую форму выражения.

Примером документа, созданного на основе модели Гиппократа, служит «Клятва российского врача», принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., являющейся обязательной для членов этой Ассоциации.

В 1999г. Государственная Дума РФ приняла текст «Клятвы врача», который составляет ст.60 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»:

1) Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают «Клятву врача».

2) «Клятва врача» дается в торжественной обстановке. Факт дачи «Клятвы врача» удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

3) Врачи за нарушение «Клятвы врача» несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».

Ту модель врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать моделью Гиппократа. Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе медицинских работников от интимных связей с пациентами, о заботе о пользе больного, о врачебной тайне. Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип не навреди.

3.2. Принцип «делай добро» (модель Парацельса)

 

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К.Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения». Модель Парацельса — это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение к пациенту понимается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики прежде всего завоевывается социальное доверие личности пациента, то в модели Парацельса делается акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевного контакта с врачом и включенности такого контакта в лечебный процесс. В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм (от лат. pater — отец) как тип взаимосвязи врача и пациента. Подлинный смысл патерналистского подхода заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и некую «божественную целебность» самого контакта врача и больного. Эта «божественная целебность» определена и задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип делай добро, благо, или твори любовь, благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет Божественное происхождение.

 

3.3. Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель)

 

Нравственная безупречность — в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам — составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или деонтологическая модель. Термин деонтология (от греч. долг, должное и закон, учение) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х гг. XXв. проф. Н.Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику, — которую за ее «связь» с религиозной культурой в России пытались «отменить» после Октябрьской революции 1917 года. Но от этой «связи» уйти невозможно. Истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное сопоставление себя с «должным» и оценка действий не только по результатам, но и помыслам. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» предложил следующие правила:

— «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;

— «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»;

— «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;

— «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»;

— «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Симптоматично, что, с точки зрения Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».

Еще одним примером деонтологической модели являются правила, которым обязан следовать врач при возникновении проблемы интимной связи между ним и пациентом. Правила разработаны Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (АМА). Они таковы:

— интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

— интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

— вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

— врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Принцип соблюдения долга — основной для деонтологической модели. «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны общества, медицинского сообщества и его, врача, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в т.ч. аргументы от приятного и неприятного, полезного и бесполезного и т.п. Идея долга является определяющим (необходимым и достаточным) основанием действий врача. Если человек способен действовать в соответствии с требованиями принципа «соблюдения долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если — нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество. Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х гг. содержат подробный перечень и описание подобных правил по всем медицинским областям.

 

3.4. Принцип «уважения прав и достоинства человека» (биоэтика)

 

В медицинской этике на уровне деонтологической модели, например в акушерстве и гинекологии, речь идет об «осторожности в высказываниях при пациентах», «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемом с заботливым и внимательным отношением к пациенту». А в биоэтике основным становится конфликт противостоящих друг другу прав (в данном случае права плода на жизнь и права женщины на аборт). Еще одним примером может служить отношение к эвтаназии. Правовое сознание пациента, отстаивающее право на достойную смерть, вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу не навреди, но и исполнять заповедь — не убий (Исх.20,13).

В современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами зачатия и умирания, с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится прогностической. Французский иммунолог и генетик Ж.Доссе полагает, что прогностическая медицина поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней. Однако на пути этой светлой перспективы стоит одно но. Это — «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину можно было бы определить еще и как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей и жалоб пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Эти «тоталитарные» тенденции и объясняют, почему в 60-70-х гг. XXв. формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм «работал» в режиме неоспоримого приоритета или первичности авторитета врача. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это-далеко не вторичное-участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей» (а по сути — человеческих жизней и культурных норм) — реальность современного общества. Конкретной организационной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются, например, биоэтические общественные объединения (этические комитеты). Проф. Б.Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества»[17]. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие-наряду с медиками-священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача — решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). В разделе III («Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации») ст.16 гласит: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области»[18]. Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу: современная биомедицинская этика содержит в себе все четыре исторические модели — Гиппократа и Парацельса, деонтологиче-скую модель и биоэтику. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующие времена, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в культуре и Европы, и России неотделимо от христианских традиций. Пренебречь, сознательно или бессознательно, связью медицины, этики и религии или исказить эту связь — значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования.


 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Дермот В. Медицина — общественное и личное благо // Всемирный форум здравоохранения. 1982. Т. 1.
  2. Дробницкий О. Проблемы нравственности. М., 1977.
  3. Гусейнов А. Социальная природа нравственности. М., 1994.
  4. Леви. В. И.А. Кассирский о врачевании // Вопросы философии. 1971. №1.
  5. Лисицин Ю., Стародубов В., Гришин В. И др. Медицинское страхование. М., 1994. Лисицин Ю., Изуткин А., Матюшин И. Медицина и гуманизм. М., 1984.
  6. Силуяновая И Этика врачевания. Современная медицина и православие. М.2001.
  7. Справедливость и демократия в контексте диалога культур // Вопросы философии. 1996. №3. С. 146-147.
  8. Шейман И. Бюджетно-страховая система здравоохранения. Можайск, 1993.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Комментирование закрыто.

Вверх страницы
Statistical data collected by Statpress SEOlution (blogcraft).
->