ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Занятие № 1

Экономика здравоохранения. Общие положения. Формирование рыночных отношений в здравоохранении. Медицинская, социальная и экономическая эффективность здравоохранения. Роль здравоохранения в предотвращении экономического ущерба.

 

1. Общие положения

Стало признанным, что здоровье – это категория не только социальная, но и экономическая, несмотря на то, что не относится к товарно-денежным категориям и не представляет собой товар, продаваемый и приобретаемый на рынке. Здоровье соответственно не имеет рыночной цены, хотя и обладает высшей ценностью для общества и индивидуума. Вместе с тем на сохранение, укрепление, восстановление здоровья государству приходится затрачивать огромные ресурсы. Здоровье, таким образом, обладает стоимостью, что позволяет рассматривать его в опосредованной форме как категорию экономическую.

Нельзя согласиться и с тем, что здравоохранение традиционно относят к непроизводственным отраслям, к сфере услуг нематериального характера. В нем сочетаются товарно-материальная и духовно-информационная деятельность. В этом смысле здравоохранение можно называть «отраслью сохранения и производства здоровья», в которой используется большой арсенал медицинских, экономических методов и средств.

С учетом сказанного закономерно встают следующие вопросы:

  • стоимостная оценка здоровья как важнейшей составляющей национального богатства и фактора экономического роста государства;
  • цена отдельной медицинской услуги и стоимость медицинской помощи в целом;
  • оценка ресурсного потенциала здравоохранения и поиск новых источников его формирования;
  • оценка эффективности функционирования здравоохранения в условиях рыночных отношений;
  • оценка экономического ущерба от заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности.

Ответы на эти и другие вопросы дает наука экономика здравоохранения.

Экономика здравоохранения – это отраслевая экономическая наука, которая исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлетворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.

Организации здравоохранения в рамках законодательства осуществляют
экономическую деятельность
– производство и реализацию медицинских товаров и услуг, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, используя при этом различные финансовые, материальные, трудовые, информационные и другие ресурсы.

2. Формирование рыночных отношений в здравоохранении

Действуя в условиях рыночной экономики, здравоохранение, как и любая другая отрасль, подчиняется законам рынка.

В обыденной жизни рынок чаще всего ассоциируется с местом, где можно купить продукты, одежду, хозяйственные товары и т. д. Это самая древняя форма рынка — традиционное место, где покупатели и продавцы совершают сделки. С точки зрения экономики рынок отражает взаимоотношения, которые складываются между производителями, продавцами, посредниками и потребителями товаров и услуг. Существует множество определений рынка, но все они сводятся к тому, что рынокявляется совокупностью экономических отношений, проявляющихся в сфере обмена товаров и услуг, в результате которых формируются спрос, предложение и цена в условиях конкуренции.

Рынок медицинских товаров и услуг – это сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.

Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования и др.

Различают следующие основные понятия рынка:

  • спрос;
  • предложение;
  • услуга;
  • цена;
  • конкуренция;
  • маркетинг.

Спрос
– это одно из фундаментальных понятий рыночной экономики. Применительно к здравоохранению спрос (потребность)

это количество медицинских товаров и услуг, которое желает и может приобрести общество (отдельные пациенты) в данный период времени по определенной цене.

Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг:

  • Отрицательный спрос: на прививки, прием к врачам отдельных специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры и др.
  • Скрытый спрос. Когда отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских товаров и услуг, например: услуги семейного врача, одноразовые изделия медицинского назначения, сервисные услуги, индивидуальное питание в стационаре и др.
  • Падающий спрос. Например, в последнее время упал спрос на шприцы, системы переливания крови многоразового использования, гипотензивные препараты отечественного производства. Поэтому рынок отреагировал повышенным предложением на шприцы и системы переливания крови одноразового использования, импортные лекарственные препараты.
  • Нерегулярный спрос. Это сезонные временные колебания. Например, спрос на санаторно-курортное лечение выше в весенне-летний период, чем в осенне-зимний. Обращения к отдельным врачам-специалистам зависят от сезонности некоторых заболеваний (грипп, язвенная болезнь, вирусный гепатит и др.).
  • Чрезмерный спрос. В здравоохранении наблюдается чрезмерный спрос на ургентную медицинскую помощь в праздничные и послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем; возрастает уровень травматизма.

Спрос на медицинские услуги можно рассчитать по следующей формуле:

С = N × П,     

где    С – спрос на медицинские услуги;

N – число пациентов;

П – показатель обращаемости населения за медицинскими услугами.

Следующее основополагающее понятие рынка – предложение. Величина предложения определяется количеством товаров и услуг, которое производитель (продавец) желает и может продать по данной цене в определенный период времени.

Применительно к здравоохранению предложение
– это количество медицинских товаров и услуг, которое производители могут оказать за определенный период времени населению. Предложение, при прочих равных условиях, также меняется в зависимости от изменения цены: по мере роста цен производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и, соответственно, уменьшается объем производимых ими товаров и услуг.

Медицинская услуга – это структурный элемент профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, санаторно-курортной, санитарно-эпидемиологической, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов помощи, имеющий определенную стоимость.

По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных, санаторно-курортных и других учреждениях здравоохранения. Медицинская услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например, диагностическая манипуляция, осмотр врача и др.

Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни.

Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.

Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.

Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении.

Специфическими особенностями медицинских услуг являются:

  •     неосязаемость;
  •     несохраняемость;
  •     вариабельность качества;
  •     неоднозначность в оценке результата;
  •     медицинская услуга – это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента).

Неосязаемость. Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления. Ни одному пациенту никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах оказываемых ему услуг. Любая информация об этом, даже исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, на уровне субъективного восприятия их результативности (полезного эффекта и побочных действий), ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.

Несохраняемость. В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского предназначения, которые сначала производятся, затем какое-то время могут храниться на складе или стоять в магазине с целью продажи, медицинская услуга характеризуется тем, что процесс ее производства совпадает с процессом реализации. Медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, например, воспользовавшись возросшим спросом на тот или иной вид медицинских услуг, вначале накопить, а затем мгновенно «выбросить» их со склада на рынок.

Вариабельность качества. Медицина — это творческий процесс, который отличается высокой индивидуальностью и нестандартностью профессионального подхода к пациенту, а в итоге, порой, непредсказуемостью результатов. Несмотря на строгую регламентацию медицинской деятельности, в здравоохранении не может быть единого, обезличенного подхода к лечению больных даже с одной и той же патологией. Поэтому в диагностическом и прогностическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах. Оно зависит, прежде всего, от квалификации медицинского работника, оснащенности лечебно-профилактического учреждения, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто является ее потребителем, и многих других факторов.

Неоднозначность в оценке результата. Медицинскую услугу не всегда можно оценить только положительно. Например, при ампутации ноги пациенту мы получим положительный медицинский эффект: больной остался жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях, но он стал инвалидом — это отрицательный социальный эффект.

Медицинская услуга

это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента)
. Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий медицинского работника и желания пациента получить пользу. Результат лечения будет во многом зависеть от того, насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения. Несвоевременное обращение за медицинской помощью также может стать причиной неблагоприятного исхода, что не зависит ни от уровня квалификации медицинского персонала, ни от характера его действий.

Медицинские товары и услуги, как и любой товар, обладают стоимостью, денежным выражением которой является цена. На рынке медицинских товаров и услуг цена занимает центральное место в конкурентном обмене и является одним из инструментов регулирования этого рынка.

Цена
– это та сумма денег, за которую «покупатель» может купить, а «продавец» готов продать этот товар или медицинскую услугу. Цена — это своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.

Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой.

С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом, выделяют следующие понятия:

  •     цена спроса;
  • цена предложения;
  •     цена равновесия.

Цена спроса – это такая рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене «покупатель» способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности ее приобрести.

Цена предложения – это рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена, по которой «продавец» предлагает свою услугу или товар. При этом цена предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и услуги.

При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и, наоборот, при увеличении цены спрос может пойти на спад.

Таким образом, рыночный механизм обеспечивает динамическое равновесие между спросом и предложением. Рынок в данном случае действует как саморегулирующаяся система, эффективный механизм взаимодействия спроса, предложения и конкуренции по формированию цен, объемов производства и продаж, а также уровня потребления товаров и услуг. Кроме того, он обеспечивает повышение эффективности производства, качества продукции. Однако рыночное саморегулирование не имеет всеобщего характера и должно дополняться механизмами государственного регулирования, что является основополагающей идеей совершенствования рыночных механизмов в социально значимых областях экономики. Особенно это актуально для рынка товаров и услуг в здравоохранении.

Главным звеном рыночного механизма является конкуренция.

Конкуренция
– состязание между экономическими субъектами, борьба за рынки сбыта товаров и услуг с целью получения более высоких доходов, других выгод.

Конкурентная борьба за экономическое выживание и процветание — закон рыночной экономики. На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть:

  •     государственные, муниципальные учреждения здравоохранения — по реализации государственного (муниципального) задания на конкурсной основе;
  •     организации, производящие аналогичные товары и услуги для нужд здравоохранения;
  •     частнопрактикующие врачи и фармацевтические работники, предоставляющие аналогичные медицинские товары или услуги медицинского назначения.

Изучение конкурентов, выделение их сильных и слабых сторон крайне важно для завоевания определенной доли рынка медицинских услуг. Сравнив свои услуги с услугами конкурентов, можно определить свои конкурентные преимущества, позиции на рынке.

Конкурентные преимущества – это уникальные, особенные черты медицинских организаций, которые отличают их от других. Именно они помогают получить прибыль выше, чем другие, производящие и оказывающие одинаковые медицинские товары и услуги. Определяя конкурентные преимущества, важно ориентироваться на пациентов, на их потребности и быть уверенным, что эти преимущества воспринимаются ими как таковые. Можно выделить следующие конкурентные преимущества:

  • высокая репутация организации здравоохранения;
  • высокое качество оказываемых медицинских товаров и услуг;
  • ориентация на пациента, его запросы и пожелания;
  • достаточная материально-техническая база, высококвалифицированный персонал, современное оборудование, устойчивое финансовое обеспечение;
  • уникальность предлагаемых медицинских товаров и услуг;
  • приемлемые для пациентов цены, не превышающие или ниже цен на аналогичные медицинские товары и услуги других участников рынка.

Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке медицинских товаров и услуг, что особенно важно в условиях развития обязательного и добровольного медицинского страхования.

Для эффективной организации производства и реализации медицинских товаров и услуг необходимы знания основ медицинского маркетинга, (см. тема 1).

 

3. Медицинская, социальная и экономическая эффективность здравоохранения

Под понятием «эффективность» в здравоохранении понимают отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях к произведенным затратам. Кроме того, выделяют социальную эффективность здравоохранения.

Развитие здравоохранения, рост материальных, финансовых, трудовых и информационных затрат на медицинскую помощь ставят перед экономикой здравоохранения задачу не только оценки эффективности этой отрасли, но и требуют поиска новых путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов. При этом понятие эффективности медицинской помощи не следует отождествлять с общепринятой в сфере материального производства категорией эффективности. В здравоохранении, даже при применении самого квалифицированного труда и использовании современной медицинской техники, можно получить нулевой и даже отрицательный результат (отсутствие положительной динамики в состоянии больного, смерть пациента).

Показатели эффективности деятельности медицинских учреждений служат критерием социальной и экономической значимости здравоохранения в обществе. В целом эффективность здравоохранения выражается силой воздействия его на сохранение и улучшение здоровья населения, в повышении производительности труда, сокращении расходов по социальному страхованию и социальной защите и, в итоге, увеличением валового внутреннего продукта.

Эффективность системы здравоохранения, отдельных медицинских учреждений измеряется совокупностью статистических показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону медицинской деятельности. Результаты деятельности здравоохранения, реализации национального проекта «Здоровье», медико-социальных программ анализируются с позиций медицинской, социальной и экономической эффективности, между которыми существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность.

Расчёт показателей эффективности в здравоохранении производится по следующим направлениям:

1. По виду эффективности:

— медицинская,

— социальная,

— экономическая,

— интегральный показатель, который учитывает все результаты.

 
 

2. По уровню:

— Уровень работы врача,

— уровень работы подразделений,

— уровень работы медицинских учреждений,

— уровень работы отрасли здравоохранения,

— уровень работы народного хозяйства.

 
 

3. По этапам или разделам работы:

— на этапе предупреждения заболевания,

— на этапе лечения заболевания,

— на этапе реабилитации.

 
 

4. По объёму работы:

— эффективность лечебно-профилактических мероприятий,

— эффективность медико-социальных программ.

 
 

5. По способу измерения результатов:

— через снижения потерь ресурсов,

— через экономию ресурсов,

— через дополнительный результат,

-. Интегрированный показатель, который учитывает все результаты.

 
 

6. По затратам:

— по затратам живого труда,

— по затратам общественного труда,

— Суммарный показатель по затратам живого и общественного труда.

 
 

7. По форме показателей:

— нормативные показатели здоровья населения,

— показатели трудовых затрат,

— стоимостные показатели.

 

Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных. В отношении конкретного больного – это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и органов. На уровне учреждений или системы здравоохранения в целом медицинская эффективность может оцениваться степенью изменения во времени, например, следующих показателей здоровья: показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и др. В данном случае медицинская эффективность характеризуется статистическими показателями наглядности (глава 2).

Медицинская эффективность проводимых профилактических мероприятий, в частности, вакцинации детского населения против гриппа, рассчитывается по формуле:

Эффективность вакцинации детского населения против гриппа

= 

Число не заболевших гриппом детей, получивших вакцину

—————————————————————————

Число вакцинированных детей

 

Одним из показателей оценки медицинской эффективности работы диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.) может быть показатель доли больных с I-II стадиями злокачественных новообразований. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в I-II стадиях к общему числу онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом.

Медицинская эффективность лечения больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, например, алкоголизмом и наркоманией, может характеризоваться показателями удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года. Эти показатели рассчитываются как процентное отношение пациентов с продолжительностью ремиссии более 1 года к среднегодовому числу диспансерных больных, страдающих алкоголизмом (наркоманией).

Также в анализе медицинской эффективности важнейшей составляющей является оценка результатов динамического наблюдения диспансерных больных, которая выражается показателем эффективности диспансеризации. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете и у которых на конец отчетного периода отмечался один из возможных исходов (улучшение, без изменений, ухудшение), к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания.

Медицинскую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий среди лиц со стойкой нетрудоспособностью (инвалидов) можно оценивать показателем полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа инвалидов, признанных трудоспособными, к общему числу повторно освидетельствованных в бюро МСЭ инвалидов.

Социальная эффективность. Анализ социальной эффективности системы здравоохранения основывается на выборе эмпирических индикаторов, позволяющих оценивать функционирование здравоохранения в социальной сфере общественной жизни.

Государства с развитой экономикой ориентируют здравоохранение на предоставление различным социальным группам и слоям населения равного доступа качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае одним из основных критериев социальной эффективности выступает показатель доступности медицинской помощи, который может измеряться с точки зрения реальных временных и материальных затрат различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Объективными индикаторами доступности здравоохранения в случае, например, с сельским населением (как особой социальной группой), могут служить показатели средней удаленности местных учреждений здравоохранения от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи. Причем, это время должно включать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях медицинских учреждений.

Субъективным, но оттого не менее значимым, индикатором доступности медицинской помощи является состояние общественного мнения, которое может репрезентативно оцениваться в масштабе локального сообщества (населения муниципального района, городского округа, субъекта РФ) или конкретной социальной группы. Для расчета этого показателя также применимы методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса. В качестве примера приведем фрагмент такой анкеты:

Насколько доступной является для Вас лично качественная и своевременная медицинская помощь?

1. Такая помощь мне вообще недоступна

2. Такая помощь бывает редко доступной.

3. Такая помощь бывает часто доступной.

4. Такая помощь бывает доступной всегда.

5. Затрудняюсь ответить.

Показатель доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. По результатам многолетнего мониторинга медико-социальной ситуации, проводимого в Новгородской области, значение показателя доступности медицинской помощи остается в целом стабильным, но при этом отмечаются различия по ее видам: если доступность первичной медико-санитарной помощи критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то о затруднениях в отношении доступности специализированной помощи говорит каждый третий взрослый.

Другим существенным индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс информированности населения об имеющихся заболеваниях. Для расчета этого показателя, наряду с обычно доступными для исследователя данными о заболеваемости по обращаемости, используются данные, полученные при проведении стандартизированного (анкетного) опроса.

В стандартизированных опросах пациентов для измерения информированности рекомендуется использование открытого вопроса с неограниченным для респондента количеством вариантов ответа, например:

Сообщите, пожалуйста, об имеющихся у Вас заболеваниях, установленных Вам диагнозах, или каких органов, частей тела касаются эти заболевания.

1.

2.

3.

Как правило, информированность населения об имеющихся заболеваниях (установленных диагнозах) является неполной, что связано отчасти с психологическими особенностями индивидов (памятью, избирательностью восприятия и ценностным отношением к здоровью), но в немалой степени – с социальным качеством информационных процессов и социальных коммуникаций в системе здравоохранения. На практике типичным недостатком таких коммуникаций оказывается то, что медицинские работники не в полном объеме информируют пациентов о состоянии здоровья, сопутствующих рисках или недостаточно мотивируют пациентов относительно правильного поведения при болезни.

Уровень информированности отдельных социальных групп населения об имеющихся заболеваниях определяется как отношение числа известных пациентам заболеваний к числу заболеваний, установленных при обращении в организации здравоохранения:

Индекс информированности населения о заболеваниях

= 

Число заболеваний, известных пациентам

—————————————————————————

Число заболеваний, установленных при обращении в организации здравоохранения

 

Значение этого показателя варьирует от 0 до 1,0 и оказывается существенно разным в социальных (возрастных, поселенческих и профессиональных) группах населения, а также в группах пациентов с теми или иными заболеваниями. Недостаточная информированность о заболеваниях, как правило, дезориентирует пациента в отношении собственного здоровья и выбора оптимальных моделей поведения. Низкий уровень информированности населения об имеющихся заболеваниях служит основанием для усиления информационной деятельности организаций здравоохранения среди населения.

Общим эмпирическим индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения. Измерение удовлетворенности населения (равно как и отдельных социальных групп) широко применяется в медико-социологических исследованиях, и его результаты бывают весьма важными для управления системой здравоохранения.

Измерение общей удовлетворенности деятельностью местной системы здравоохранения также может опираться на методы стандартизированного (в т.ч. анкетного) опроса. Ниже приводится фрагмент анкеты для расчета этого показателя:

Удовлетворены ли Вы в целом тем, как действует местная система здравоохранения?

а. Да, вполне

б. Скорее, да.

в. Затрудняюсь ответить.

г. Скорее, нет.

д. Совсем нет.

Обработка этих данных позволяет вскрыть реальный баланс в оценке населением деятельности местной системы здравоохранения. В частности, может быть установлено соотношение позитивных и негативных оценок в разных социальных группах населения и сопутствующие этим оценкам социальные обстоятельства (благосостояние, уровень образования, ценностное отношение индивидов к своему здоровью и др.).

Индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения может быть рассчитан по следующей формуле:

Индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения

= 

а + 3/4б + 1/

 

где    а – процентная доля ответов «Да, вполне»,

б – процентная доля ответов «Скорее, да»,

в – процентная доля ответов «Затрудняюсь ответить».

Значения индекса варьируют от 0 до 100. По результатам медико-социального мониторинга в Новгородской области этот показатель составил 49,0.

Экономическая эффективность – важнейший показатель оценки экономической деятельности системы здравоохранения в целом, отдельных организаций, специализированных служб, а также результатов медико-социальных программ. Этот показатель рассчитывается как отношение полученного экономического эффекта к затратам:

Экономическая

эффективность

= 

Экономический эффект

———————————

Затраты

 

Экономический эффект
в здравоохранении – один из результатов деятельности организации здравоохранения, который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между доходами и затратами.

Расчет экономической эффективности связан с поиском путей наиболее рационального использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух аспектах: внутренний аспект – эффективность использования различных видов ресурсов в системе здравоохранения; внешний – влияние здравоохранения на развитие экономики страны.

Исходя из понимания, что высшей ценностью в обществе являются здоровье и жизнь человека, экономическая эффективность не может быть определяющей в принятии решений о выделении необходимых ресурсов для проведения тех или иных лечебно-профилактических мероприятий. Главными критериями здесь должны быть показатели медицинской и социальной эффективности. Однако анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения необходим в обосновании потребности в тех или иных ресурсах и разработке механизмов их рационального использования.

Особенность оценки экономической эффективности в здравоохранении заключается в том, что нередко медицинские мероприятия профилактической, лечебной, реабилитационной направленности могут быть экономически невыгодны, однако медицинская и социальная эффективность от их реализации достаточно высока. Так, например, при оказании медицинской помощи пожилым людям с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больным с умственной отсталостью достигается определенная медицинская и социальная эффективности – человеку сохраняется и продлевается жизнь, в то же время экономическая эффективность будет отрицательной – он может стать инвалидом, лишиться возможности заниматься производственной деятельностью, что повлечет за собой экономический ущерб.

Или другой пример: выздоровление пациента трудоспособного возраста, будет означать уменьшение экономических потерь, связанных с объемом непроизведенной и нереализованной продукции в период нахождения его на больничном листе, то есть принесет значительный экономический эффект. В то же время, выздоровление нетрудоспособного пенсионера и инвалида не принесет ожидаемого экономического эффекта, более того, будет означать дополнительные экономические потери в связи с выплатами пенсии по старости или пособия по инвалидности.

 

4. Роль здравоохранения в предотвращении экономического ущерба

Как было сказано ранее, здравоохранение является «отраслью сохранения и производства здоровья» и в определенной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели, в частности. Поэтому, говоря о роли здравоохранения в экономике страны, необходимо, прежде всего, иметь в виду предотвращенный экономический ущерб (экономический эффект) вследствие реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

Различают прямой и косвенный экономический ущерб.

Прямой экономический ущерб – это затраты материальных, финансовых, информационных и других ресурсов (в стоимостном выражении), которые используются в процессе оказания населению медицинской помощи.

Косвенный экономический ущербэто экономические потери, связанные с выплатами пособий по временной утрате трудоспособности, пенсий по инвалидности, числом непрожитых трудоспособных лет жизни (в стоимостном выражении), уменьшением производства ВВП и др.

Наиболее ощутим экономический ущерб среди трудоспособного населения вследствие временной или стойкой нетрудоспособности. Работники, утратившие трудоспособность, не принимают участие в производстве ВВП, а государство затрачивает средства на оказание им медицинской помощи, оплату больничных листов, пенсий по инвалидности, обучение инвалидов в связи с переквалификацией и различного рода других льгот социального характера.

Экономический ущерб вследствие заболеваемости (в расчете на одного человека) находится по следующим формулам:

для работающего:

Узр = (Д + Бл) × Тр + Запу × Ч + Зст
× Тк
,

для неработающего:

Узн = Запу × Ч + Зст
× Тк ,

где    Д – стоимость продукции, производимой в расчете на одного работающего за один рабочий день;

Бл – среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности одного работника;

Тр – длительность лечения в рабочих днях;

Запу – стоимость затрат на 1 посещение в АПУ;

Ч – число посещений в АПУ;

Зст – стоимость затрат на 1 койко-день;

Тк – длительность лечения в календарных днях.

Экономический ущерб от инвалидности (в расчете на одного инвалида) находится по следующей формуле:

Уи = Д × Тр + (П + С + Л) × Тк
,

где    Д – стоимость продукции, недопроизведенной в результате инвалидности (за один рабочий день);

Тр – число рабочих дней, потерянных по инвалидности;

П – размер пенсии по инвалидности в день;

С – размер социальных льгот в день;

Л – затраты на медицинское обслуживание инвалида в день;

Тк – число календарных дней, проведенных на инвалидности.

Расчет экономического ущерба на одного работающего и неработающего инвалидов имеет отличия, связанные, прежде всего, с необходимостью учета дополнительных затрат на профессиональную переподготовку и подбор соответствующей профессии для работающего инвалида, разности стоимости продукции, производимой на прежней и новой работе и др.

Экономический ущерб от смертности в трудоспособном возрасте (в расчете на одного человека) находится по следующим формулам:

для мужчин: Усм = (60 – V) × Д ,

для женщин: Усж = (55 – V) × Д ,

где    V – возраст умершего;

Д – среднегодовая стоимость продукции, недопроизведенной в результате преждевременной смертности.

Для определения суммарного экономического ущерба (У) от заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособных возрастах в разрезе отдельных групп населения, учреждений, предприятий, административных территорий применяются более сложные расчеты, примеры которых рассматриваются на практических занятиях.

Рассчитав суммарный экономический ущерб вследствие заболеваемости, инвалидности, смертности в трудоспособных возрастах, можно найти экономический эффект (предотвращенный экономический ущерб) деятельности системы здравоохранения, который рассчитывается как разность суммарного экономического ущерба до и после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий:

        Э = У1 – У2,

где    У1 – суммарный экономический ущерб до реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий;

У2 – суммарный экономический ущерб после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий.

 

Контрольные вопросы.

  1. Дайте определение понятия «экономика здравоохранения». Какие основные вопросы она решает?
  2. Что понимается под эффективностью в здравоохранении?
  3. Как рассчитывается медицинская эффективность?
  4. Какие показатели характеризуют социальную эффективность в здравоохранении?
  5. Как рассчитывается экономическая эффективность в здравоохранении?
  6. Какова роль здравоохранения в предотвращении экономического ущерба?
  7. Приведите формулы расчета экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидизации, смертности в трудоспособном возрасте.
  8. Как рассчитывается экономический эффект от реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий?
  9. Дайте определение рынка медицинских товаров и услуг.
  10. Раскройте содержание понятия «спрос». Какие факторы влияют на спрос?
  11. Раскройте содержание понятия «предложение».
  12. Что такое медицинская услуга? Каковы специфические особенности медицинских услуг?
  13. Раскройте содержание понятия «цена». Что такое цена спроса, цена предложения?
  14. Дайте определение понятия «конкуренция».
  15. Кто является участниками конкурентной борьбы на рынке медицинских товаров и услуг?
  16. Перечислите основные конкурентные преимущества медицинских организаций на рынке медицинских товаров и услуг?

 

Литература

 

  1. Медик В.А., Юрьев В.К. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – М.: Профессионал, 2009, стр.346-370.
  2. Медик В.А., Юрьев В.К. «Экономика и управление здравоохранением»: курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III – М.: Медицина, 2003, стр.7-55.
  3. Юрьев В.К., Куценко Г.И. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – СПб.: Петрополис, 2000, стр. 722-733, 820-847.
  4. «Экономика и управление здравоохранением»: сборник задач. Под редакцией проф. В.К.Юрьева – СПб.: издание ГПМА, 2001, стр. 47-57.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Занятие № 2

Финансирование здравоохранения.

Общие положения. Источники финансирования здравоохранения. Планирование и расходование финансовых средств организациями здравоохранения. Оплата труда в здравоохранении. Финансовый контроль в здравоохранении. Экономический анализ деятельности ЛПУ

 

  1. Общие положения

Обеспечение системы здравоохранения необходимыми финансовыми ресурсами для оказания населению качественной и доступной медицинской помощи остается ключевой проблемой политики государства в области охраны здоровья граждан.

По оценкам специалистов ВОЗ, затраты общества на здравоохранение должны быть не менее 6% ВВП. В ряде стран с социально ориентированной рыночной экономикой (Швейцария, США, Бельгия, Франция, Германия) этот показатель находится в пределах 7-12% ВВП. Государственные расходы на здравоохранения в России составляют 2,7% ВВП.

В расчете на душу населения в год эти расходы на здравоохранение составили в России 250, во Франции – 3298, США – 3953, Германии – 2937 долларов США.

В структуре консолидированного бюджета здравоохранения средства бюджетов всех уровней составляют 60%, системы ОМС – 34%, 6% – другие предусмотренные законодательством источники.

Прежде чем перейти к вопросам финансирования здравоохранения, рассмотрим следующие базовые понятия.

Финансовая система
– совокупность законов, правил, норм, регулирующих финансовую деятельность и финансовые отношения государства.
Финансовая система включает в себя: финансы предприятий, организаций, отраслей; бюджетную, кредитно-банковскую, страховую системы, а также фондовый рынок.

Финансирование
– это обеспечение физического или юридического лица финансовыми средствами для безвозвратного расходования на определенные цели: медицинские, хозяйственные, бытовые, управленческие и др.

Все это в равной степени имеет отношение к системе здравоохранения, которая в сегодняшних условиях бюджетно-страховой модели имеет многоканальное финансирование.

 

2. Источники финансирования здравоохранения

 

В настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая – бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений. Вторая – платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению составляет 90-95%. Соответственно, платные услуги не должны составлять более 5-10% от общего объема медицинской помощи.

Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. 1.

 


Рис. 1. Источники финансирования здравоохранения

 

Эти источники имеют различное происхождение, а также направления и способы расходования финансовых средств.

Большинство организаций здравоохранения являются бюджетными учреждениями, то есть государственными (муниципальными) учреждениями, финансовое обеспечение которых, в том числе по оказанию государственных (муниципальных) заданий, осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов. Особенностью большинства бюджетных организаций здравоохранения является то, что они финансируются как непосредственно из бюджета собственника (Российской Федерации, субъекта РФ, муниципального образования), так и за счет бюджетов государственных внебюджетных фондов (Федерального и территориального фондов ОМС, Фонда социального страхования РФ, Пенсионного фонда РФ). Однако, к сожалению, приходится констатировать, что средства, выделяемые из бюджетов всех уровней на нужды здравоохранения, остаются крайне незначительными. С переходом на принципы медицинского страхования и рыночные отношения, бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования организаций здравоохранения, составляя, тем не менее, значительную часть общего объема ассигнований.

Важным источником финансирования здравоохранения являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) (см. далее) .

    Определенную роль в финансировании здравоохранения играет Фонд социального страхования РФ
– специализированное финансово-кредитное учреждение при Правительстве РФ. Основными задачами Фонда социального страхования являются обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком, санаторно-курортному лечению, реализации государственных программ охраны здоровья работающих, национального проекта «Здоровье» и др.

Роль Фонда социального страхования в финансировании мероприятий по охране здоровья населения за годы реформ неоднократно менялась с учетом экономической ситуации в стране. В настоящее время за счет средств социального страхования оплачивается санаторно-курортное лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, медицинская реабилитация пострадавших в результате несчастных случаев на производстве, санаторно-курортное лечение детей, долечивание больных, перенесших острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, операции по поводу аортокоронарного шунтирования и других заболеваний, в специализированных санаториях (отделениях). С 2006 года из средств фонда социального страхования финансируются родовые сертификаты, являющиеся источником дополнительного финансирования акушерской службы, а также углубленные медицинские осмотры работников промышленных предприятий, связанных с вредными условиями труда.

Наряду с ассигнованиями, выделяемыми из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов, бюджетные учреждения здравоохранения имеют дополнительные источники доходов (внебюджетные средства), которые они получают от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан за выполнение различных видов медицинских услуг. Привлечение этих источников, как правило, является инициативным делом руководителя организации здравоохранения.

Согласно действующему законодательству выделяют четыре вида внебюджетных средств:

  • Специальные. Они являются самым большим источником внебюджетных средств для бюджетных организаций и включают специальные доходы, получаемые от производства и реализации медицинских товаров и платных медицинских услуг. По специальным средствам бюджетного учреждения составляется смета доходов и расходов, которая подписывается руководителем и главным бухгалтером организации здравоохранения. В условиях перехода к рыночным отношениям эти средства приобретают большое значение, как дополнительный источник финансирования деятельности здравоохранения.
  • Депозитные – это денежные средства, поступающие во временное распоряжение бюджетных учреждений. Данные суммы должны быть переданы по назначению либо возвращены тем, кто их вносил. Например, заработная плата: бюджетное учреждение получает сумму из бюджета на выплату зарплаты и для этого снимает денежные средства с депозита. В том случае, если невозможно выплатить зарплату работнику (например, он в командировке), сумма возвращается обратно не депозит.
  • Суммы по поручению. Под ними понимаются денежные средства, получаемые бюджетными учреждениями от предприятий, учреждений и организаций для выполнения определенных поручений. Например, поступление денежных средств в виде залога для участия в открытом конкурсе на поставку лекарственных средств.
  • Другие внебюджетные средства – это средства, не входящие в предыдущие группы (например, плата за больничное общежитие, оплата за сервисные услуги, не относящиеся к платным медицинским услугам).

В отношении этих видов внебюджетных средств права руководителей бюджетных учреждений ограничены. Так, распорядители бюджетных кредитов не имеют права даже временно использовать денежные средства из сумм по поручениям и депозитов на текущие потребности своего учреждения. Депозитные средства возвращаются по первому требованию владельца. Суммы по поручениям выдаются лицам, указанным в поручении.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения могут оказывать платные услуги населению при наличии лицензии. При этом медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых населению платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) требованиям федеральных или региональных медико-экономических стандартов.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию соответствующего документа, подтверждающие прием наличных денег.

Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), вправе требовать предоставления информации о наличии лицензии, сертификатов специалистов, методики расчета стоимости оказанной услуги и т.п.

Из всех вышеперечисленных поступлений формируется единый фонд финансовых средств (ЕФФС) медицинских учреждений. В условиях рыночных отношений медицинское учреждение для своего дальнейшего развития должно планировать и свою прибыль.

 

ЕФФС – ТЗ (текущие затраты) = Доход

 

3. Планирование и расходование финансовых средств организациями здравоохранения.

 

Планирование потребности в финансовых средствах организаций здравоохранения осуществляется на основании составляемых смет. Существует следующий порядок составления смет затрат организаций здравоохранения. Первоначально эти сметы составляются на уровне конкретной организации здравоохранения, затем разрабатываются сводные проектные сметы расходов на здравоохранение как составная часть проекта соответствующего бюджета.

В основу построения индивидуальных смет расходов организации здравоохранения закладываются статистические нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений данной организации, в виде оперативно-сетевых показателей: среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений, выездов скорой медицинской помощи и др.

Расходование финансовых средств организациями здравоохранения производится на основании бюджетных смет.

Бюджетная смета – это документ, устанавливающий в соответствии с классификацией расходов бюджета соответствующего уровня лимиты бюджетных обязательств в бюджетных учреждениях. Существуют общие требования к порядку составления, утверждения и ведения бюджетной сметы бюджетного учреждения, которая утверждается главным распорядителем средств бюджета (Министром здравоохранения и социального развития РФ, руководителем органа управления здравоохранением субъекта РФ, главным врачом учреждения здравоохранения).

Смета бюджетополучателя (подведомственного учреждения) составляется на основании разработанных и установленных главным распорядителем средств бюджета на соответствующий финансовый год расчетных показателей, характеризующих деятельность учреждения и доведенных лимитов бюджетных обязательств. К представленной на утверждение смете прилагаются обоснования (расчеты) плановых сметных показателей, использованных при формировании сметы.

На основе представленных смет учреждений здравоохранения, главным распорядителем бюджетных средств составляется сводная бюджетная роспись в разрезе распорядителей и получателей. На основании бюджетной росписи и лимитов бюджетных обязательств формируется кассовый план по расходам бюджета, под которым понимается прогноз кассовых поступлений в бюджет и кассовых выплат из бюджета в текущем финансовом году. Он представляется как документ с поквартальной детализацией.

В бюджетных учреждениях здравоохранения предусматриваются следующие виды расходов:

  • заработная плата;
  • командировочные расходы;
  • расходы на материальное обеспечение учреждений;
  • расходы на медикаменты и расходные материалы;
  • расходы на питание пациентов;
  • расходы на приобретение оборудования;
  • затраты на капитальный и текущий ремонт зданий и сооружений;
  • расходы на содержание имущества;
  • оплата коммунальных услуг, электроэнергии и др.

    Ранее в бюджетной классификации финансирование и расходы учреждений осуществлялись по одному разделу «Здравоохранение». С 1 января 2008г. расходы осуществляются по подразделам: «Стационарная медицинская помощь», «Амбулаторная помощь», «Скорая медицинская помощь» и т.д.

    Показатели сметы, лимитов бюджетных обязательств, кассового плана формируются в разрезе кодов бюджетной классификации Российской Федерации с последующей детализацией до кодов: разделов, статей, видов расходов, операций сектора государственного управления, дополнительной классификации.

    Например, расходы на приобретение продуктов питания в больнице будут осуществляться по следующей классификации:

    Код главного распорядителя средств областного бюджета – 055 – «Комитет по охране здоровья населения области»,

    Код раздела, подраздела – 0901 – «Стационарная медицинская помощь»,

    Код целевой статьи – 4709900 – «Обеспечение деятельности подведомственных учреждений»,

    Код вида расходов – 001 – «Выполнение функций бюджетными учреждениями»,

    Код операции сектора государственного управления – 340 – «Увеличение стоимости материальных запасов»,

    Код дополнительной классификации – 810 – «Питание».

    В результате такой кодификации, в смете расходов, лимитах бюджетных обязательств, кассовом плане данная строка будет выглядеть следующим образом: 055 0901 4709900 001 340 810 — с указанием конкретной суммы.

     

    4. Оплата труда в здравоохранении.

     

    Особое место в экономике здравоохранения занимает проблема оплаты труда. Эта проблема — одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли, поскольку она не только экономическая, но и, прежде всего, социальная, политическая.

    Оплата труда главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. При этом, одна из вечных проблем – в какой сумме компенсировать затраты труда работающего, чтобы заработная плата не только возмещала трудовые затраты работника, но и стимулировала его интерес к качественному и производительному труду.

    Две главные составляющие, которые определяют размер заработной платы работников здравоохранения: первая – форма оплаты труда, вторая – общая сумма денежных средств, которыми располагает организация здравоохранения для оплаты труда своих работников. Каждая организация здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда,
    исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налоговых отчислений.

    Финансовые средства организаций здравоохранения распределяются на две составляющие: первая – фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды (государственное социальное страхование, Пенсионный фонд, государственный фонд занятости населения, фонд обязательного медицинского страхования), вторая – средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения. В последующем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений – между сотрудниками с учетом тарифных разрядов и достигнутых показателей объема и качества выполненной работы.

    Фонд оплаты труда – суммарные денежные средства организации здравоохранения, израсходованные в течение определенного периода времени на заработную плату, премиальные выплаты, доплаты работникам, а также компенсирующие выплаты.

    На первом этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала. Причем, здесь возможно два подхода: первый – в соответствии со штатными нормативами, которые в настоящее время носят рекомендательный характер, второй – исходя из объема работы организации здравоохранения и ее подразделений. На практике, как правило, встречается сочетание того и другого подходов.

    Штаты административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливаются в соответствии с типовыми штатами, утвержденными для данного типа организаций с учетом особенностей и объема работы. На основании штатного расписания составляются тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

    Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать Номенклатуре специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием, которая утверждается МЗиСР Российской Федерации.

    Должностные оклады и другие виды оплаты медицинских работников определяются исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации и других условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющем порядок оплаты соответствующих должностей.

    Основными формами оплаты труда медицинских работников являются:

  • повременная:
  • сдельная:
  • контрактная.

    При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от объема выполненной работы.

    Сдельная форма оплаты
    труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени (чаще – за месяц).

    Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, который измеряется объемом выполненной работы.

    Однако в здравоохранении трудно измерить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчислении. К тому же, если выполненная работа носит коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия
    (КТУ).

    Контрактная форма оплаты труда позволяет достаточно объективно учесть объем и качество выполненной работы. В настоящее время данная форма является наиболее прогрессивной.

    С 1 декабря 2008 г. осуществлен переход на новую систему оплаты труда работников бюджетной сферы, в том числе здравоохранения. Введение данной системы позволит отказаться от ранее существовавшего директивного подхода к формированию заработной платы работников здравоохранения (на основе Единой тарифной сетки) и учитывать специфику медицинского труда.

    Новая система оплаты труда предусматривает следующие составляющие, которые будут учитываться при исчислении заработной платы конкретного медицинского работника:

  • базовый оклад;
  • компенсационные выплаты;
  • стимулирующие выплаты.

    Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной платы) – минимальный должностной оклад работника государственного или муниципального учреждения, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат.

    Профессиональная квалификационная группа устанавливается в соответствии с методическими рекомендациями органа управления здравоохранением.

    Компенсационные выплаты – доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

    Стимулирующие выплаты – доплаты и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, за качество выполняемых работ, за стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты по итогам работы).

    Механизмом реализации этой системы оплаты труда является заключение трудовых договоров с каждым работником организации здравоохранения.

     

    5. Финансовый контроль в здравоохранении.

     

    Финансовый контроль в системе здравоохранения — это контроль за целевым использованием финансовых средств системы здравоохранения, а также за соблюдением действующего финансового законодательства.

    Объектом финансового контроля в здравоохранении является финансово-хозяйственная деятельность организаций здравоохранения.

    Важнейшей задачей финансового контроля является реализация единой финансовой политики, а также контроль за целевым и эффективным использованием финансовых средств в системе здравоохранения.

    Финансовый контроль осуществляется в виде предварительного, текущего и последующего контроля.

    Предварительный
    контроль, например, на стадии составления, рассмотрения проекта территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на очередной финансовый год осуществляется органом управления здравоохранением, финансовыми органами субъекта РФ, территориальным фондом ОМС.

    Текущий и последующий контроль в процессе реализации Программы осуществляется:

  • органом управления здравоохранением;
  • финансовыми органами;
  • контрольно-ревизионным управлением Министерства финансов РФ;
  • Государственной налоговой инспекцией;
  • Счетной палатой;
  • Федеральным казначейством.

    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования также принимает участие в осуществлении финансового контроля в системе здравоохранения субъекта РФ.

    Организации, осуществляющие финансовый контроль в системе здравоохранения, действуют в пределах своей компетенции в соответствии с законодательством. Они взаимодействуют между собой и с органами местного самоуправления. Координацию их деятельности может осуществлять орган управления здравоохранением субъекта РФ в соответствии с заключенными соглашениями о взаимодействии. На основе соглашений для проведения комплексных ревизий и тематических проверок разрабатываются и утверждаются совместные планы-графики.

    Организации, осуществляющие финансовый контроль в системе здравоохранения субъекта РФ, в пределах своих полномочий имеют следующие права и обязанности:

  • проводить проверки и ревизии;
  • давать указания по устранению выявленных нарушений и в случае их невыполнения направлять материалы проверок в исполнительные органы государственной власти по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности для приостановления или отзыва лицензии организации здравоохранения;
  • проверять соблюдение финансового законодательства;
  • осуществлять контроль за прохождением финансовых средств в сфере денежного обращения;
  • осуществлять контроль за целевым и эффективным расходованием финансовых средств в организациях здравоохранения;
  • направлять материалы о выявленных нарушениях в адрес правоохранительных органов.

    Финансовый контроль в системе здравоохранения осуществляется в следующих организационных формах:

  • ревизии и тематические проверки;
  • экспертные оценки и аналитические расчеты;
  • проверка документов и сведений;
  • проверка системы учета и внутреннего контроля;
  • инвентаризация денежных средств и материальных ценностей;
  • анализ бухгалтерской и финансовой отчетности.

    Таким образом, обеспечение постоянного финансового контроля в системе здравоохранения позволяет более эффективно использовать финансовые ресурсы, выделяемые государством для оплаты оказываемой населению медицинской помощи.

     

    6. Экономический анализ деятельности ЛПУ.

     

    Существенную роль в обеспечении финансового контроля за деятельностью стационарных учреждений имеет экономический анализ использования их коечного фонда.

    Основные направления экономического анализа деятельности ЛПУ.

    Анализ деятельности ЛПУ проводится по следующим основным направлениям:

    — использование основных фондов;

    — использование коечного фонда;

    — использование медицинской техники;

    — использование персонала;

    — анализ финансовых расходов.

     

    Использование коечного фонда

    Показатели использования коечного фонда делятся на экономические и стоимостные.

    А) Экономические показатели

     

    Использование пропускной способности стационара 

    = 

    Число койко-дней, проведенных больными в стационаре

    х 100% 

    Плановое число койко-дней 

     

    При этом плановое число койко-дней определяется произведением числа коек (среднегодовых) и количества дней работы койки в течение года (по нормативу составляет для большинства профилей коек в городских детских больницах 320 дней).

    В оптимальном случае показатель составляет 100%. Если он менее 100%, то больница работает с недогрузкой, если более 100% — с перегрузкой (т.е. появляются незапланированные койки).

     

    Средняя длительность работы койки в году 

    = 

    Число проведенных больными койко-дней

    Среднегодовое число коек 

     

    Основными причинами невыполнения плана могут быть: недостаточное поступление больных (что требует сокращения количества коек, их перепрофилизация), незапланированный простой коек (вследствие экстренной необходимости ремонта и т.д.).

    Показатель изменяется синхронно с предыдущим.

     

    Средняя длительность пребывания больного на койке 

    = 

    Число проведенных больными койко-дней 

    Среднее число лечившихся в больнице 

     

    Число лечившихся в больнице определяется как полусумма поступивших в нее и выбывших в течение года, т.е.

     

    Число поступивших + число выписанных + число умерших 

    2 

     

    Данный показатель рассчитывается как в целом по больнице. Так и по разным отедлениям, нозологическим формам и зависит от следующих основных факторов: профиля коек, характера и степени тяжести основного заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, возраста пациентов, характера госпитализации и состояния при поступлении, качества и организации лечебно-диагностического процесса, адекватность лечебных и диагностических мероприятий, интенсивность лечения, применение новых технологий, проведение активного лечения (в выходные и праздничные дни и т.д.).

    Имеет большое значение изучение показателя в динамике и сравнение его в однопрофильных отделениях.

    Оборот койки 

    = 

    Число лечившихся в больнице 

    Среднегодовое число коек 

     

    Показатель находится в обратной зависимости от предыдущего и определяется влиянием тех же факторов.

     

    Время простоя коек 

    = 

    365 дней – среднегодовая занятость койки (фактически)

    Средний оборот койки 

     

    Б) Стоимостные показатели

     

    Стоимость содержания одной койки в год 

    = 

    Сумма расходов больницы 

    Среднегодовое число коек 

     

    Стоимость одного койко-дня 

    = 

    Сумма расходов больницы 

    Фактически проведенное число койко-дней

     

    Стоимость содержания одного больного 

    = 

    Стоимость одного койко-дня х средняя длительность пребывания больного на койке 

     

    Анализируя значимость данных показателей необходимо отметить следующее, что в настоящее время основными проблемами рационализации использования коечного фонда являются:

    1) Его недостаточное использование (когда больница в целом или отдельные отделения, профили работают с недогрузкой). Необходимо отметить, что стоимость содержания незанятой койки составляет 70-75% от стоимости содержания занятой, т.к. большинство расходов (за исключением расходов на питание и медикаменты) сохраняются. В этих условиях необходимо либо перепрофилирование коечного фонда, либо его сокращение.

    2) Средняя длительность пребывания больных в стационаре остается достаточно высокой (особенно по сравнению с западными странами). Сокращение этого показателя возможно за счет следующих факторов:

    — улучшения работы догоспитального этапа (максимальное обследование больных, преимущественно плановый характер госпитализации, организация работы дневных стационаров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии, развитие служб реабилитации);

    — перепрофилирование стационаров с учетом дифференциации по степени интенсивности ухода и лечения;

    — сокращения непроизводительных потерь времени в стационаре (четкое планирование и реализация всех видов обследований и консультаций, что оптимально возможно в условиях компьютеризации больницы, отсутствие дублированных исследований, организация работы вспомогательных служб в выходные и праздничные дни; введение механизма материального стимулирования медицинского персонала за сокращение длительности лечения при сохранении его высокого качества).

    Необходимо отметить также следующие обстоятельства. При интенсификации использования коечного фонда (т.е. увеличении показателя среднегодовой занятости койки) стоимость койки увеличивается (за счет дополнительных расходов на питание и медикаменты для больных), стоимость одного койко-дня (и лечения одного больного) сокращается (т.к. эти статьи расходов занимают небольшой удельный вес в их общей структуре); при снижении показателя динамика противоположна.

    На стоимостные показатели влияют и такие факторы, как:

    — мощность больницы (выше они в маломощных больницах, где лечится небольшое число больных, а хозяйственные расходы велики; снижаются при числе коек 300-400, и вновь возрастают в крупных стационарах, где сосредоточена дорогостоящая техника и работают наиболее высококвалифицированные специалисты);

    — профиль коек (в специализированных отделениях стоимостные показатели выше);

    — организация работы (в частности, организация экономичного расходования различных ресурсов, рационализация расходов – приобретение оптимальных по цене и качеству продуктов питания, медикаментов и т.д.).

     

    Расчет экономических потерь от простоя коек в ЛПУ:

     

    П 

    = 

    Фактические расходы на содержание больничных коек в год

     

    Плановые расходы на содержание больничных коек в год

    х Фактическое число

    проведенных койко-дней 

    Фактическое число проведенных койко-дней 

    Плановое число койко-дней

     

     

    Контрольные вопросы.

  1. Раскройте понятия «финансовая система» и «финансирование»?
  2. Перечислите основные источники финансирования здравоохранения.
  3. В чем заключается особенность финансирования бюджетных организаций здравоохранения?
  4. Какова роль Фонда социального страхования в финансировании системы здравоохранения?
  5. Какие, согласно законодательству, выделяют четыре вида внебюджетных средств?
  6. Каков порядок оказания гражданам платных медицинских услуг?
  7. Что такое бюджетная смета? Какие виды расходов она включает?
  8. Что такое фонд оплаты труда?
  9. Какие формы оплаты труда медицинских работников вы знаете? Раскройте содержание каждого из них.
  10. В чем особенности новой системы оплаты труда работников здравоохранения?
  11. Какие органы и в каких формах осуществляют финансовый контроль в здравоохранении?
  12. Перечислите и приведите методику расчета основных экономических показателей характеризующих коечный фонд ЛПУ.
  13. Перечислите и приведите методику расчета основных стоимостных показателей характеризующих коечный фонд ЛПУ.
  14. Охарактеризуйте объективные и субъективные причины, приводящие к простою и перегрузке коек в ЛПУ.
  15. Охарактеризуйте последствия, возникающие в результате простоя и перегрузки коек в ЛПУ.

 

 

Литература

 

  • Медик В.А., Юрьев В.К. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – М.: Профессионал, 2009, стр.371-382.
  • Медик В.А., Юрьев В.К. «Экономика и управление здравоохранением»: курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III – М.: Медицина, 2003, стр.56-86.
  • Юрьев В.К., Куценко Г.И. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – СПб.: Петрополис, 2000, стр. 802-829, 861-879, 848-860.
  • «Экономика и управление здравоохранением»: сборник задач. Под редакцией проф. В.К.Юрьева – СПб.: издание ГПМА, 2001, стр. 17-35.

 

 

 

Занятие № 3

Медицинское страхование

Общие положения. Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Статистика территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

 

 

  1. Общие положения.

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 году. Позднее, законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой в развитии медицинского страхования в нашем государстве стал Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле, медицинское страхование – это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

 

2. Обязательное медицинское страхование

 

В системе обязательного медицинского страхования объектом
страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай – уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 1).


Рис. 1. Субъекты обязательного медицинского страхования

 

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Гражданин – застрахованное физическое лицо. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право
на:

  • выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
  • получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
  • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
  • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

    Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

    Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации и др.). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

    Функции страховщиков
    в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

    В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Эта программа является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

    Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

    Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензирование медицинской деятельности муниципальных и частных организаций здравоохранения осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития лицензирует деятельность государственных организаций здравоохранения, а также муниципальных и частных, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь.

    Медицинские организации финансируются СМО на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной организацией. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных – законченный случай госпитализации.

    Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшими органами законодательной и исполнительной власти Российской Федерации. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, выравнивания финансирования территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС.

    Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В настоящее время базовая ставка единого социального налога составляет 26 %, в том числе: в Пенсионный фонд РФ 20 %; в Фонд социального страхования РФ 3,2 %; в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 0,8 %; в территориальные фонды обязательного медицинского страхования  2 %. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы госгарантий за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в федеральном и территориальных фондах ОМС.

    Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС
    на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

    Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основными принципами являются:

  • всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
  • государственный характер: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;
  • общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы на работающее и неработающее население перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

    В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

    Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

     

    3. Добровольное медицинское страхование

     

    В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

    Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

    Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

    Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

    Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются, в первую очередь, расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения – это получение дополнительного финансирования, развитие сервисных услуг и тем самым возможность повышения качества медицинской помощи. Для территориальных фондов ОМС – возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний – это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий – получение дополнительных, высокого качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

    Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования представлены в таблице 1.

     

    Таблица 1.
    Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования

    Обязательное медицинское

    страхование

    Добровольное медицинское

    страхование

    Некоммерческое 

    Коммерческое 

    Один из видов социального страхования

    Один из видов личного страхования

    Всеобщее массовое

    Индивидуальное или групповое

    Регламентируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

    Регламентируется Законами РФ «Об организации страхового дела в РФ» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

    Осуществляется государственными или контролируемыми государством организациями

    Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности

    Правила страхования определяются государством

    Правила страхования определяются страховыми организациями

    Страхователи — работодатели, органы государственной власти

    Страхователи — юридические и физические лица

    Осуществляется за счет взносов работодателей, государственного бюджета

    Осуществляется за счет индивидуальных доходов застрахованных граждан, прибыли работодателей

    Программа (гарантированный минимум услуг) утверждается органами государственной власти

    Программа (гарантированный минимум услуг) определяется договором страховщика и страхователя

    Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике

    Тарифы устанавливаются договором между страховщиком и страхователем

    Система контроля качества устанавливается органами государственной власти

    Система контроля качества устанавливается договором страхования

    Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности — обязательного медицинского страхования

    Доходы могут быть использованы в любой коммерческой или некоммерческой деятельности

    При наступлении страхового случая – субсидарная ответственность 

    При наступлении страхового случая – возмещение суммы страхового взноса

     

     

    4. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

     

    Примером текущего планирования в здравоохранении является Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

    Программа ежегодно утверждается Постановлением Правительства РФ с целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.

    Программа состоит из 5 разделов и включает в себя: общие положения; виды медицинской помощи; источники их финансирования; нормативы объема медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок формирования тарифов на медицинскую помощь.

    Основными задачами Программы являются:

  • создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи;
  • обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.

    В рамках Программы населению бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

  • первичная медико-санитарная помощь;
  • неотложная медицинская помощь;
  • скорая медицинская помощь, в т.ч. специализированная (санитарно-авиационная);
  • специализированная медицинская помощь, в т.ч. высокотехнологичная.

    Высокотехнологичная медицинская помощь
    – комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающий значительной ресурсоемкостью медицинских технологий, имеющий  законченное клиническое значение, и  финансируемый за счет средств федерального бюджета.

    Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается бесплатно только в пределах резерва объема (квоты) государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета. Данное государственное задание устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Направление на высокотехнологичную медицинскую помощь выдается в органах управления здравоохранения по месту жительства в конкретное лечебное учреждение и действительно с момента выдачи до 31 декабря текущего года.

    Право получать лечение по квоте имеют все жители субъектов Российской Федерации, которым показано проведение высокотехнологичной медицинской помощи, и медицинские документы которых проконсультированы комиссией субъекта по отбору на лечение в специализированных медицинских учреждениях, и после консультации, которых получено положительное решение специалистов специализированных медицинских учреждений о проведении лечения с использованием высокотехнологичной медицинской помощи.

    Отказ в выдаче квоты может быть из-за:

    — отсутствия показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

    — наличия тяжелой сопутствующей патологии или особенностями течения основного заболевания, являющимися препятствием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

    — возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи в учреждении по месту жительства.

     

    Все эти виды помощи населению Российской Федерации предоставляются за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней.

     

    Для разработки Программы госгарантий используются следующие группы нормативов:

  • нормативы объемов медицинской помощи;
  • нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

     

    Нормативы объемов медицинской помощи. К этим показателям относятся:

  • норматив амбулаторно-поликлинической помощи, который устанавливается в количестве посещений на одного человека в год (2007 г. – 9,198 посещений);
  • норматив медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов, который устанавливается в количестве пациенто-дней на одного человека в год (2007 г. – 0,577 пациенто-дня);
  • норматив стационарной помощи, который устанавливается в количестве койко-дней на одного человека в год (2007 г. – 2,812 койко-дня);
  • норматив скорой медицинской помощи, который устанавливается в количестве вызовов на одного человека в год (2007 г. – 0,318 вызова).

     

    Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. К этим показателям относятся:

  • норматив финансовых затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию (2007 г. – 116,9 рубля);
  • норматив финансовых затрат на 1 пациенто-день в дневном стационаре (2007 г. – 238,3 рубля);
  • норматив финансовых затрат на 1 койко-день в стационаре (2007 г. – 674,3 рубля);
  • норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи (2007 г. – 1064 рубля).

    Кроме того, в рамках Программы устанавливается подушевой норматив
    финансирования Программы (2007 г. – 3951,7 рублей), отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год.

    В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органами государственной власти субъектов РФ разрабатываются соответствующие территориальные программы. В них могут устанавливаться дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований. Подушевые нормативы финансирования территориальной программы формируются, исходя из вышеперечисленных нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат с учетом соответствующих районных коэффициентов.

    Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи включает:

  • территориальную программу обязательного медицинского страхования;
  • перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС);
  • перечни организаций здравоохранения, работающих в системе ОМС, и медицинских учреждений, финансируемых из бюджетов;
  • объемы медицинской помощи, установленные для медицинских учреждения субъекта РФ, муниципальных образований, ведомственных и частных медицинских организациях, работающих в системе ОМС, и финансовые средства на выполнение этих объемов;
  • перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы;
  • перечень медицинских учреждений субъекта РФ, оказывающих специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта РФ;
  • условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках территориальной программы
  • информацию о численности населения (по группам и категориям заболеваний), при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой.

    Основными задачами территориальной программы являются:

  • консолидация различных источников финансирования для обеспечения населения гарантированной (бесплатной) медицинской помощью;
  • обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;
  • повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

    Для разработки территориальных программ используется следующий алгоритм (рис. 2):


     

    Рис. 2.
    Организационный алгоритм разработки территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

     

    При формировании территориальных программ федеральные нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъектов Российской Федерации.

    Муниципальные задания утверждаются одновременно с бюджетами муниципальных районов и городских округов и являются составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

    Важным разделом территориальной программы является план мероприятий по устранению или сокращению дефицита финансовых средств. Этот план включает в себя комплекс мер по повышению эффективности использования ресурсов. В частности, он предусматривает организацию двухсменного обследования и лечения, включая выходные и праздничные дни; исключение дублирования в стационарах больниц результатов амбулаторно-поликлинического обследования; расширение практики ранней выписки пациентов из стационара на амбулаторно-поликлиническое лечение. Кроме того, перспективным направлением повышения эффективности использования ресурсов является развитие стационарзамещающих организационных технологий (дневные стационары в амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, стационары на дому), внедрение современных технологий диагностики и лечения и др.

    В планировании здравоохранения на всех уровнях управления помимо Программ государственных гарантий разрабатываются целевые медико-социальные программы на основе выбранных приоритетов в охране здоровья населения. Такой программно-целевой подход позволяет в условиях дефицита материальных, финансовых и других ресурсов концентрировать их на наиболее приоритетных направлениях развития здравоохранения, достигая тем самым максимальных результатов в наиболее сжатые сроки. Поэтому программно-целевой подход становится все более привлекательной формой планирования в здравоохранении, а целевая программа – директивным документом, который содержит увязанный по срокам, ресурсам, исполнителям комплекс мероприятий для эффективного решения поставленных задач.

    Примером таких программ на федеральном уровне могут служить программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 годы».

    Источником финансирования таких программ могут быть средства бюджетов всех уровней (федерального, регионального, муниципального), государственных внебюджетных фондов (Пенсионный фонд РФ, Федеральный фонд ОМС, Фонд социального страхования РФ), других источников, незапрещенных законодательством Российской Федерации. Как правило, финансовое обеспечение целевых программ осуществляется из разных источников (на условиях софинансирования) в рамках заключенных договоров или соглашений.

    Разработка и реализация комплексных целевых медико-социальных программ является одним из перспективных направлений совершенствования управления здравоохранением и, как результат этого, – повышения качества медицинской помощи.

     

    5. Статистика территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

     

    Для анализа выполнения плановых объемов медицинской помощи территориальной программы рассчитываются следующие статистические показатели:

    Выполнение планового объема амбулаторно-поликлинической помощи

    = 

    Фактическое количество посещений в АПО

    ——————————————————————

    Плановое количество посещений в АПО 

    ´ 100

    Выполнение планового объема медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах

    = 

    Фактическое количество пациенто-дней

    ——————————————————————

    Плановое количество пациенто-дней 

    ´ 100

    Выполнение планового объема стационарной помощи 

    = 

    Фактическое количество койко-дней

    ——————————————————————

    Плановое количество койко-дней 

    ´ 100

    Выполнение планового объема скорой медицинской помощи 

    = 

    Фактическое количество вызовов СМП

    ——————————————————————

    Плановое количество вызовов СМП 

    ´ 100

     

    В системе обязательного медицинского страхования финансирование учреждений здравоохранения зависит от выполнения плановых объемов медицинской помощи и установленных тарифов оплаты на отдельные ее виды. Поэтому для устойчивого обеспечения организаций здравоохранения финансовыми ресурсами значения этих показателей должны приближаться к 100%.

    Анализ выполнения нормативов финансовых затрат территориальной программы осуществляется на основе расчета следующих показателей:

     

    Выполнение норматива финансовых затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь

    = 

    Объем фактических финансовых затрат на 1 посещение в АПО

    ———————————————————————————

    Норматив финансовых затрат на 1 посещение в АПО 

    ´ 100

    Выполнение норматива финансовых затрат на медицинскую помощь в дневных стационарах

    = 

    Объем фактических финансовых затрат на 1 пациенто-день в дневном стационаре

    ———————————————————————————

    Норматив финансовых затрат на 1 пациенто-день в дневном стационаре

    ´ 100

    Выполнение норматива финансовых затрат на стационарную помощь

    = 

    Объем фактических финансовых затрат на 1 койко-день в стационаре

    ———————————————————————————

    Норматив финансовых затрат на 1 койко-день в стационаре

    ´ 100

    Выполнение норматива финансовых затрат на скорую медицинскую помощь

    = 

    Объем фактических финансовых затрат на 1 вызов СМП

    ———————————————————————————

    Норматив финансовых затрат на 1 вызов СМП 

    ´ 100

     

    Изучение этих показателей позволяет оценить полноту поступления и целевое использование финансовых средств, которые находятся в распоряжении организаций здравоохранения для оплаты медицинской помощи. Значения показателей должны приближаться к 100%.

    Кроме того, для анализа качества медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы, разрабатывается ряд специальных статистических показателей, которые вычисляются по следующим формулам:

     

    Среднее число выявленных дефектов оказания медицинской помощи (на 1 больного)

    = 

    Число выявленных дефектов

    ————————————————————————————

    Общее число проведенных экспертиз (ведомственных + вневедомственных)

    Среднее число выявленных дефектов, повлекших ухудшение здоровья (на 1 больного)

    = 

    Число выявленных дефектов, повлекших ухудшение здоровья

    ————————————————————————————

    Общее число проведенных экспертиз (ведомственных + вневедомственных)

    Среднее число выявленных дефектов, повлекших увеличение стоимости лечения (на 1 больного)

    = 

    Число выявленных дефектов, повлекших увеличение стоимости лечения

    ———————————————————————————

    Общее число проведенных экспертиз (ведомственных + вневедомственных)

     

    Эти показатели рассчитываются как специалистами органов управления здравоохранением, отдельных организаций здравоохранения (ведомственная экспертиза) так и специалистами медицинских страховых организаций (вневедомственная экспертиза). По результатам анализа территориальной программы Новгородской области в 2007 г. эти показатели соответственно составили 0,121; 0,005; 0,082.

     

    Контрольные вопросы

     

  1. Дайте определение понятия «медицинское страхование».
  2. Что является объектом страхования при ОМС, что такое страховой риск?
  3. Кто является субъектами медицинского страхования?
  4. Перечислите права граждан в системе ОМС.
  5. Кто является страхователями при ОМС?
  6. Кто является страховщиками при ОМС, каковы их задачи?
  7. Каковы функции территориальных и Федерального фондов ОМС?
  8. Как формируются финансовые средства ОМС?
  9. Раскройте основные принципы ОМС.
  10. Каковы особенности добровольного медицинского страхования?
  11. Какова роль добровольного медицинского страхования в финансировании здравоохранения?
  12. Каковы основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования?
  13. Каковы основные задачи Программы госгарантий?
  14. Какие нормативы используются для разработки и анализа исполнения Программы госгарантий?
  15. Какие основные задачи решаются в рамках территориальной программы госгарантий? Приведите алгоритм ее разработки.
  16. Что такое программно-целевой подход в здравоохранении? Приведите примеры федеральных целевых медико-социальных программ.

     

    Литература

     

    1. Медик В.А., Юрьев В.К. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – М.: Профессионал, 2009, стр.338-345.
    2. Медик В.А., Юрьев В.К. «Экономика и управление здравоохранением»: курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III – М.: Медицина, 2003, стр.87-115.
    3. Юрьев В.К., Куценко Г.И. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – СПб.: Петрополис, 2000, стр. 746-782.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Занятие № 4

    Научные основы планирования и прогнозирования

    в общественном здоровье и здравоохранении.

    Общие положения. Основы прогнозирования общественного здоровья и здравоохранения. Планирование в здравоохранении. Принципы планирования в здравоохранении. Виды планирования в здравоохранении. Основные методы планирования в здравоохранении. Планирование здравоохранения на уровне муниципальных образований.

     

    1. Общие положения

     

    Главной отличительной чертой современной экономической системы стало активное воздействие государства на развитие национальной экономики. Сегодня нерегулируемого государством рынка по существу в мире нет. Важнейшими рычагами государственного регулирования являются прогнозирование и планирование социально-экономического развития.

    Объективная необходимость прогнозирования и планирования в условиях рыночной экономики обусловлена, пожалуй, двумя главными обстоятельствами: первое — общественным характером производства; второе — неспособностью рыночной экономики к саморегулированию, особенно на кризисных стадиях воспроизводственных циклов.

    Прогнозирование тесно связано с планированием и зачастую является необходимой методологической и информационной основой для последующей разработки планов и программ.

     

    2. Основы прогнозирования общественного здоровья и здравоохранения

     

    Сознательно или подсознательно человек прогнозирует последствия своих действий, решений, разрабатывает сценарии развития событий, строит для себя модель будущего. Роль прогнозирования неизменно возрастает в связи с ускорением научно-технического прогресса, усложнением задач управления, усилением неопределенности, вызванной переходом к рыночным отношениям.

    Прогноз
    – это комплекс аргументированных предположений (выраженных в качественной и количественной формах) относительно будущих параметров системы.

    Прогноз, не определяя параметры развития системы с абсолютной точностью, раскрывает возможные альтернативы, положительные и отрицательные тенденции, противоречия и условия, при которых обеспечивается решение поставленных задач. Он может иметь несколько вариантов в зависимости от вероятностного воздействия различных факторов: оптимистический, пессимистический, реалистический.

    Прогнозирование можно считать стадией планирования, так как оно характеризует контуры будущего, без чего нельзя разработать программу действий.

    Научное прогнозирование опирается на знание объективных закономерностей, логику, достоверную информацию, математические методы. Оно коренным образом отличается от предсказаний.

    В соответствии с установленным порядком в Российской Федерации разрабатываются государственные прогнозы и программы социально-экономического развития. Социально-экономические прогнозы имеют макроэкономический, отраслевой, ведомственный, региональный разрезы и разрабатываются в целом по России, по народно-хозяйственным комплексам, отраслям экономики и по регионам.

    Прогнозы социально-экономического развития разрабатываются в нескольких вариантах: на долгосрочную (10 и более лет), среднесрочную (от 3 до 5 лет) и краткосрочную (на 1 год) перспективы.

    Возможны и необходимы прогнозы для любого уровня управления здравоохранением, по любой службе или проблеме. Прогнозы могут разрабатываться по следующим основным направлениям:

  • прогнозы здоровья населения;
  • прогнозы развития отдельных видов медицинской помощи, служб;
  • прогнозы финансово-экономического развития системы здравоохранения и др.

    В условиях рынка ни один руководитель органа управления или организации здравоохранения, ни один частно-практикуюший медицинский работник не могут рассчитывать на правильность принимаемых решений без заранее составленного плана и прогноза их последствий. Этим, прежде всего, и обусловливаются важность и необходимость глубокого .изучения прогнозирования и планирования, как основополагающих функций управления здравоохранением в условиях рыночной экономики.

    В здравоохранении прогнозирование является главенствующей функцией управления, так как ценой ошибок в принятии управленческого решения может быть здоровье и даже жизнь десятков и сотен тысяч людей.

    В зависимости от поставленных задач, в системе управления на стратегическом уровне можно выделить следующие формы прогнозов:

  • по времени прогнозирования — оперативные (текущие), краткосрочные (годовые), перспективные (среднесрочные — 5-летние и долгосрочные — 10 лет и более)’,
  • по характеру их воздействия на объект прогнозирования — пассивные и активные прогнозы;
  • в зависимости от иерархического уровня изучаемой системы — глобальные, межнациональные; национальные; региональные; районные (городские), а также для отдельных групп населения и индивидуумов,
  • по сложности объектов прогнозирования — сверхпростые (когда прогнозируют отдельные показатели без учета их взаимодействия), простые (когда при прогнозировании учитывают только парные связи), сложные (когда учитывают самые разнообразные взаимосвязи показателей и факторов, на них влияющих);
  • в зависимости от цели — исследовательские (поисковый, генетический, трендовый) и нормативные (программный, целевой) прогнозы;
  • по способам представления результатов — точечные (когда предсказывается событие в определенное время) и интервальные (когда события находятся в некотором временном интервале).

    В настоящее время разработано более 150 методов прогнозирования, которые можно объединить в четыре группы:

    • экспертные оценки;
    • экстраполяция;
    • моделирование;
    • комбинированные прогнозы.

    Таким образом, в здравоохранении прогнозирование является важнейшей функцией управления, так как ценой ошибок в принятии управленческого решения может быть здоровье и даже жизнь десятков и сотен тысяч людей.

     

    3. Планирование в здравоохранении

     

    Как уже отмечалось, прогноз предполагает вероятность того или иного события, явления. План выражает наиболее оптимальный вариант развития ситуации, ориентирует на получение спрогнозированных результатов, обязателен для выполнения и должен быть обеспечен необходимыми ресурсами.

    План – это надлежаще оформленное управленческое решение, включающее точно сформулированные цель, задачи, пути и средства их достижения, предвидение конечных результатов. По существу, план – это программа деятельности отдельных организаций, системы здравоохранения в целом.

    Исходя из выше сказанного, планирование в здравоохранении
    – это процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения. Планирование в системе здравоохранения Российской Федерации должно строиться на единых принципах и методических подходах, имея главной целью реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья.

    Использование в практической деятельности основных принципов, видов и методов планирования в здравоохранении далее будет изложено на примере разработки Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

     

    4. Принципы планирования в здравоохранении

     

    На современном этапе основными принципами планирования в здравоохранении являются:

    • системный подход;
    • сочетание отраслевого и территориального планирования;
    • выделение приоритетных направлений;
    • директивность планов;
    • единство методических подходов к планированию на всех уровнях управления системой здравоохранения;
    • обеспечение сбалансированности в развитии всех секторов здравоохранения: государственного, муниципального, частного.

    Системный подход. Его сущность состоит в том, что каждый объект, согласно теории управления, должен рассматриваться как большая и сложная система и, одновременно, как элемент более общей системы. Системный подход в управлении здравоохранением – это подход, при котором система здравоохранения рассматривается как совокупность взаимосвязанных элементов (входящих в нее организаций здравоохранения), имеющая вход (ресурсы), выход (цель), взаимосвязь с внешней средой (коммуникации).

    Говоря о системном подходе в планировании здравоохранения, можно говорить о некотором способе организации действий на этапе разработки планов с целью выявления закономерностей и взаимосвязей в системе здравоохранения, а также методов более эффективного использования ресурсов для достижения поставленных целей.

    Сочетание отраслевого и территориального планирования. Суть этого принципа состоит в том, что план развития здравоохранения (как отрасли) является частью общего плана социально-экономического развития субъекта РФ, его муниципальных образований. Он должен быть связан с общим планом единством целей и задач, поэтому составляется с учетом перспектив, прежде всего, таких отраслей как культура, образование, наука, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, физическая культура, социальное обеспечение, сельское хозяйство, строительство и др. Взаимосвязь этих планов достигается на основе статистических показателей, утвержденных соответствующим Указом Президента рф «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

    Выделение приоритетных направлений. Этот принцип является особенно значимым для разработки планов в условиях ограниченных ресурсов. Он предполагает необходимость концентрации имеющихся ресурсов в приоритетных направлениях для достижения конкретных результатов. Реализация этого принципа позволяет достигать максимальных результатов с наименьшими затратами. Принцип выделения приоритетных направлений преимущественно используется для разработки целевых медико-социальных программ, касающихся, например, охраны здоровья матери и ребенка, профилактики, диагностики, лечения социально значимых заболеваний, снижения смертности населения трудоспособного возраста и др.

    Профилактическое направление является главным приоритетом в деятельности системы здравоохранения Российской Федерации.

    Директивность планов. Этот принцип предполагает, что план, утвержденный на вышестоящем уровне, по своим основным показателям является обязательным для исполнения на нижестоящих уровнях управления. В то же время этот план является базовым (рамочным), поэтому не исключает возможность внесения в него необходимых корректив и дополнений с учетом региональных особенностей здоровья населения и системы здравоохранения. Например, на федеральном уровне утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программа), на ее основе в субъектах РФ утверждаются территориальные Программы, в рамках которых в муниципальных образованиях разрабатываются муниципальные заказы.

    Единство методических подходов к планированию на всех уровнях управления системой здравоохранения. Этот принцип реализуется, прежде всего, в разработке единых методических подходов для установления нормативов материальных, финансовых, трудовых ресурсов для возмещения затрат на оказание тех или иных видов медицинской помощи с учетом региональных особенностей здоровья населения и функционирующей системы здравоохранения. Этому принципу необходимо также следовать при разработке статистических показателей для оценки эффективности использования ресурсов.

    В итоге, все это должно обеспечить одинаковые условия, качество и доступность медицинской помощи населению, проживающего в различных регионах Российской Федерации, в соответствии со стандартами, установленными на федеральном уровне. Например, затраты на проведение операции по поводу острого аппендицита в Республике Саха (Якутия) и Новгородской области будут разные. Это связано с влиянием таких факторов, как районные коэффициенты, транспортные расходы, действующая система оплаты труда и др. В то же время, условия и качество оказания медицинской помощи должны быть одинаковые.

    Обеспечение сбалансированности в развитии всех секторов здравоохранения: государственного, муниципального, частного. Этот принцип действует в условиях формирования рыночных отношений в здравоохранении. С одной стороны, органы управления здравоохранением при разработке планов должны, в первую очередь, предусматривать развитие государственного и муниципального секторов здравоохранения для обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. С другой стороны, – в рамках законодательства, регламентирующего лицензирование медицинской деятельности, создавать условия для формирования частного сектора здравоохранения. При этом работа по развитию этих секторов должна идти параллельно, сбалансированно, с обеспечением конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

     

    5. Виды планирования в здравоохранении

     

    С учетом политической и социально-экономической ситуации в стране, приоритетов и поставленных задач в области охраны здоровья населения выделяют следующие виды планирования в здравоохранении:

    Стратегическое планирование
    определяет цели, задачи, приоритеты, ресурсы, прогнозируемые результаты деятельности системы здравоохранения в целом и отдельных медицинских организаций на перспективу 10 и более лет.

    Стратегическое планирование осуществляется на двух уровнях управления:

    • федеральном;
    • субъекта Российской Федерации.

    Стратегическое планирование на федеральном уровне. Министерство здравоохранения и социального развития РФ разрабатывает и утверждает:

    • стратегические цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения Российской Федерации;
    • прогнозируемые показатели состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения;
    • федеральные нормативы, стандарты и методику их разработки с учетом региональных особенностей субъектов Российской Федерации;
    • федеральные целевые медико-социальные программы.

    Стратегическое планирование на уровне субъектов Российской Федерации.
    Задачей органов управления здравоохранения субъектов РФ является разработка стратегических планов формирования эффективной системы оказания населению территории доступной медицинской помощи на перспективу 10 и более лет. Эта работа осуществляется на основе индикаторов (показателей), устанавливаемых на федеральном уровне с учетом региональных особенностей состояния здоровья и действующей системы здравоохранения.


    Перспективное планирование
    предусматривает
    разработку планов и программ развития здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований в рамках утвержденных стратегических планов, как правило, на 3-5 лет.
    Методология составления этих планов и программ в здравоохранении муниципальных образований должна в целом соответствовать подходам перспективного планирования на уровне субъекта Российской Федерации, но при этом учитывать имеющиеся особенности социально-экономического развития муниципальных районов и городских округов.

    Текущее планирование предусматривает разработку ежегодных планов и программ деятельности системы здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований и конкретных организаций здравоохранения в соответствии с перспективными планами и программами, утвержденными на уровне субъекта РФ и муниципального образования.

     

    6. Основные методы планирования в здравоохранении

     

    В теории управления здравоохранением используются многие методы планирования: аналитический, нормативный, балансовый, экономико-математический, организационного эксперимента и др. В практическом здравоохранении в основном применяются следующие три метода:

    • аналитический;
    • нормативный;
    • балансовый.

    Аналитический метод применяется для планирования здравоохранения на основании изучения показателей здоровья населения и результатов работы медицинских учреждений (демографические показатели, показатели заболеваемости, обращаемости населения за медицинской помощью, потребности больных с разными нозологическими формами в госпитализации, нагрузка медицинского персонала, показатели работы коечного фонда и т.д.).

    Нормативный метод применяется для расчета прогнозных и плановых показателей. Нормы и нормативы разрабатываются и утверждаются, как правило, Минздравом РФ или другими уполномоченными органами исполнительной власти. В здравоохранении используется большое количество норм и нормативов.

    По своей сути норматив – это количественная мера затрат финансовых, материальных, временных и других видов ресурсов, необходимых для оказания определенного объема медицинских услуг соответствующего качества.

    Существует следующая классификация нормативов по видам ресурсов:

    • материальные, устанавливающие уровень затрат в натуральном выражении (расход энергоносителя на 1 м3 отапливаемых помещений, количество комплектов белья на 1 больного или 1 койку, расход продуктов питания на 1 койко-день и др.);
    • финансовые, устанавливающие уровень затрат в денежном выражении (расход финансовых средств на лекарственные препараты на 1 койко-день, подушевое финансирование, расход финансовых средств на 1 койко-день в отделениях различного профиля и др.);
    • временные, устанавливающие уровень затрат во времени (норматив времени выезда бригады скорой медицинской помощи, норматив среднечасовой нагрузки врачей отдельных специальностей на амбулаторно-поликлиническом приеме и др.).

    Использование нормативов в планировании здравоохранения является неотъемлемой частью механизма государственного регулирования в условиях рыночной экономики.

     

    Балансовый метод является одним из основных методов планирования и имеет универсальное значение как способ, позволяющий увязать потребности населения в тех или иных видах медицинской помощи с их ресурсным обеспечением. С помощью балансового метода вскрываются диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи, например амбулаторно-поликлинической и стационарной, обосновываются необходимые соотношения между разделами и показателями комплексного плана развития здравоохранения, выявляются резервы, устанавливается макроэкономическое равновесие здравоохранения с другими отраслями.

    В практике планирования здравоохранения используется следующая система балансов:

    • натуральные (материальные);
    • стоимостные (денежные);
    • трудовые (кадровые);
    • межотраслевые (например, баланс потребности в работниках здравоохранения и возможности их подготовки в системе медицинского образования).

     

    7. Планирование здравоохранения на уровне муниципальных образований

     

    Задачей планирования системы здравоохранения на местном уровне является разработка программы обеспечения населения муниципального образования бесплатной медицинской помощью (муниципального заказа) в рамках территориальной Программы, с учетом средств территориального фонда ОМС и бюджетов всех уровней.

    Технология разработки планов и программ предусматривает последовательность выполнения следующих основных этапов:

    • оценка состояния здоровья населения муниципального образования и его прогноз на планируемый период;
    • анализ соответствия структуры и мощности существующей сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений реальной потребности населения в различных видах медицинской помощи;
    • определение цели, задач и приоритетов развития здравоохранения муниципального образования на планируемый период;
    • определение, на основе территориальных нормативов, объемов необходимой населению муниципального образования медицинской помощи;
    • согласование квот (предельно допустимых объемов бесплатной медицинской помощи), предоставляемой жителям муниципальных образований на базе межрайонных медицинских центров и государственных организаций здравоохранения;
    • расчет стоимости проектов муниципальных заказов;
    • определение объема дополнительно привлекаемых из муниципального бюджета финансовых средств, необходимых для реализации муниципального заказа;
    • разработка муниципальных медико-социальных целевых программ;
    • утверждение проекта муниципального заказа.

     

    Методика планирования амбулаторно-поликлинической помощи

    населению

    При планировании внебольничной помощи сначала рассчитываются необходимые кадры врачей разных специальностей, а затем формируется сеть медицинских учреждений. За основы норматива при определении потребности населения во всех видах амбулаторно-поликлинической помощи принято число посещений поликлиники на одного жителя в год.


    Таблица 1

    Нормативы амбулаторной помощи населению России (на 1 жителя в год)

     

    Медицинская

    специальность 

    Дети и подростки 

    Взрослое население 

    Все

    население 

    Педиатрия

    Терапия

    Кардиология

    Ревматология

    Гастроэнтерология

    Пульмонология

    Эндокринология

    Нефрология

    Гематология

    Аллергология

    Инфекционные болезни

    Травматология

    Ортопедия

    Урология

    Стоматология

    Хирургия общая

    Онкология

    Акушерство и

    гинекология

    Отоларингология

    Офтальмология

    Неврология

    Психиатрия

    Наркология

    Фтизиатрия

    Дермато-венерология 

    47,41


    0,047

    0,109

    0,019

    0,005

    0,009

    0,005

    0,043

    0,014

    0,057

    0,116

    0,494

    0,017

    1,392

    0,365

    0,021

     

    0,005

    0,649

    0,415

    0,263

    0,088

    0,007

    0,037

    0,23 


    2,8

    0,148

    0,097

    0,043

    0,009

    0,107

    0,003

    0,013

    0,009

    0,015

    0,281

    0,037

    0,129

    1,903

    0,53

    0,111

     

    0,89

    0,492

    0,492

    0,536

    0,141

    0,06

    0,096

    0,547 

    32,25

    2,5

    0,125

    0,1

    0,038

    0,008

    0,085

    0,003

    0,02

    0,01

    0,024

    0,244

    0,128

    0,104

    1,788

    0,492

    0,09

     

    0,69

    0,528

    0,475

    0,474

    0,128

    0,052

    0,083

    0,475 

    Итого

    по всем специальностям 

     

    8,652 

     

    9,482 

     

    11,92 

     

    Чтобы рассчитать аналитическим методом необходимое количество врачей для амбулаторно-поликлинической помощи необходимо использовать следующую формулу:

    В=

    где В — необходимое число врачей;

    Л – норматив посещений на 1 человека в год (Табл.1);

    Н – общая численность населения.

    Ф=А × В × Г,

    где Ф – функция врачебной должности врача, ведущего только

    амбулаторный прием в поликлинике;

    А – нагрузка врача на 1 час работы;

    В – число часов работы врача в день;

    Г – число рабочих дней в году.

    Для врачей, ведущих амбулаторный прием в поликлинике и обслуживающих вызовы на дом, функция врачебной должности рассчитывается по следующей формуле:

    Ф = [(А × В)+(С × Д)] × Г,

    где А – нагрузка на 1 час приема врача в поликлинике;

    В – число часов работы врача на приеме в поликлинике;

    С – нагрузка врача на 1 час обслуживания пациентов на дому;

    Д – число часов работы врача по обслуживанию пациентов на дому;

    Г – число рабочих дней в году

    Таблица 2

    Расчетные нормы нагрузки для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений

    Наименование должности

    врача 

    В поликлинике

    на

    приеме 

    На профилактическом осмотре

    По обслуживанию на

    Дому 

    Врач-педиатр

    Врач-терапевт

    Врач-акушер-гинеколог

    Врач-гастроэнтеролог

    Врач-дерматовенеролог

    Врач-инфекционист

    Врач-невропатолог

    Врач-онколог

    Врач-кардиолог

    Врач-отоларинголог

    Врач-офтальмолог

    Врач-ревматолог

    Врач-стоматолог

    Врач-стоматолог-хирург

    Врач-уролог

    Врач-физиотерапевт

    Врач-фтизиатр

    Врач-хирург

    Врач-эндокринолог 

    5

    5

    5

    5

    8

    5

    5

    5

    4

    8

    8

    4

    3

    5

    5

    5

    5

    9

    5 

    7

    7,5

    8


    12


    8



    10

    16


    9






     

    2

    2

    1,25


    1,25

    2

    1,25

    1,25

    2

    1,25

    1,25

    2



    1,25


    1,25

    1,25

    1,15 

     

    Аналитический метод расчета необходимого числа врачей для амбулаторно-поликлинической помощи населению применяется для перспективного планирования амбулаторно-поликлинических учреждений для территории, на которой известно общее количество населения (детей и взрослого населения вместе), которое будет там проживать.

    После заселения данной территории поликлиники проводят точную перепись приписанного населения и исходя из штатных нормативов медицинского персонала детских (на 10000 детей и подростков) и для взрослого населения (на 10000 взрослого населения) поликлиник нормативным методом определяется необходимое число ставок врачей: на 10000 детей и подростков 12,5 ставок врачей-педиатров участковых, на 10000 взрослого населения 5,9 ставок врачей-терапевтов участковых и т.д.

     

    Самостоятельная работа студентов.

     

    Методика планирования стационарной помощи населению

    При планировании стационарной помощи сначала формируется сеть больничных учреждений, а затем рассчитываются кадры. За основу норматива при определении потребности населения в стационарной помощи аналитическим методом принято брать уровень госпитализации на 1000 жителей (табл.3).

     

    Таблица 3

    Нормативы стационарной помощи населению России

     

     

    Профиль коек 

     

    Ожидаемое число госпитализаций (на 1000)

     

    Среднее число дней пребывания на койке 

     

    Планируемый оборот койки

    Педиатрия

    Терапия

    Акушерство и гинекология

    Для абортов

    Кардиология

    Гастроэнтерология

    Пульмонология

    Эндокринология

    Нефрология

    Гематология

    Аллергология

    Патология новорожденных

    Инфекционные болезни

    Травматология

    Урология

    Стоматология

    Хирургия

    Онкология

    Отоларингология

    Офтальмология

    Неврология

    Психиатрия

    Наркология

    Фтизиатрия

    Дерматовенерология 

    43,9

    39,42

    12,58

    23,64

    10,45

    4,77

    4,21

    2,77

    2,01

    0,94

    0,60

    0,64

     

    1,26

    24,47

    8,23

    4,53

    1,16

    28,71

    3,72

    9,96

    6,17

    11,61

    5,91

    2,94

    2,34

    4,0

    12,6

    18,4

    9,0

    8,7

    2,4

    21,3

    20,0

    20,0

    20,0

    20,0

    23,5

    20,6

     

    24,6

    11,8

    15,5

    14,8

    12,2

    12,6

    21,9

    10,8

    12,8

    20,6

    68,0

    52,3

    75,6

    20,6 

    25-26

    18-19

    31-35

    38-40

    140-150

    16-17

    16-17

    16-18

    16-18

    16-18

    14-15

    15-18

     

    13-14

    25-26

    19-25

    22-24

    26-30

    26-28

    14-17

    29-33

    25-28

    16-17

    4-6

    6-7

    4-5

    16-17 

    Всего 

    243,0 

     

    19-20 

     

    Потребность населения в стационарной помощи в целом и по отдельным специальностям определяется по формуле И.И.Розенфельда:

    К=,

    где К – необходимое число коек;

    Н – численность населения;

    Р – уровень госпитализации;

    П – среднее число дней пребывания больного на койке;

    Д – среднее число дней работы койки в году.

     

    Планирование стационарной помощи населению нормативным методом опирается на норматив распределения больничных коек по специальностям (табл.4).

    Таблица 4

    Распределение больничных коек по специальностям (на 1000 населения)

    Профиль коек  

    Норматив 

    Терапевтические

    Педиатрические общие

    Педиатрические специализированные

    Педиатрические инфекционные

    Акушерские

    Гинекологические

    Неврологические

    Онкологические

    Офтальмологические

    Отоларингологические

    Дерматовенерологические

    Фтизиатрические

    Инфекционные взрослые

    Психиатрические 

    3,0

    1,2

    0,3

    0,5

    0,9

    0,9

    0,5

    0,35

    0,35

    0,3

    0,35

    0,5

    0,5

    2,35 

    ИТОГО 

    13,5 

     

    При построении территориального плана здравоохранения всегда следует учитывать местные условия и особенности, которые могут значительно изменить нормативы обеспечения потребности населения в медицинской помощи, построенные на общих закономерностях.

    В зависимости от числа специализированных коек в районе формируется сеть стационарных учреждений.

    На основании действующих штатных нормативов (табл. 5) рассчитывается необходимое число должностей различных групп персонала для больниц.

    Таблица 5

    Штаты врачей детской городской больницы

    Должности врачей отделений (палат) стационара устанавливаются из расчета – 1 должность на следующее количество коек:

    Профиль отделения 

    Число коек 

    Инфекционное

    Инфекционное боксированное

    Неврологическое для новорожденных

    Педиатрическое

    Педиатрическое для новорожденных

    Педиатрическое для недоношенных

    Хирургическое

    Хирургическое для новорожденных 

    20

    15

    15

    20

    15

    12

    20

    15 

     

    Должности заведующих отделениями при минимальном числе коек:

    Педиатрическое и терапевтическое от 40 до 60 коек – 0,5 должности вместо 0,5 должности врача-ординатора;

    Педиатрическое и терапевтическое от 60 коек – 1 освобожденная должность сверх должностей врачей-ординаторов;

    Педиатрическое для новорожденных от 30 коек – 1 должность;

    Неврологическое для новорожденных от 30 коек – 1 должность;

    Хирургическое для новорожденных от 30 коек – 1 должность.

    Таблица 6

    Штаты медицинских сестер

    Профиль

    отделения 

    Система обслуживания 

    3-степенная 

    2-степенная 

    Терапевтическое

    Педиатрическое

    Инфекционные палаты отделения всех наименований для детей до 1 года)

    Педиатрическое для новорожденных

    Хирургическое для новорожденных

    Педиатрическое для недоношенных

    20

    20

     

    13

    10

    10

     

    15

    15

     

    10

    8

    8

    6 

    Штатные нормативы медицинского персонала родильного дома (отделений для новорожденных детей)

    1. Врачебный персонал:
    1.1. Должности врачей-неонатологов* устанавливаются из расчета 1 должность на:
    1.1.1. 25 коек для новорожденных детей акушерского физиологического отделения (палат).
    1.1.2. 20 коек для новорожденных детей акушерского обсервационного отделения (палат).
    1.1.3. 10 коек для недоношенных новорожденных детей.
    1.1.4. Для обеспечения работы отделения (палат) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей — 1 круглосуточный пост на 6 коек.
    1.1.5. В штатах акушерских стационаров лечебно-профилактических учреждений, имеющих не менее 60 коек для новорожденных детей, в целях обеспечения круглосуточной неонатальной помощи может устанавливаться до 5 должностей врачей-неонатологов сверх числа должностей, полагающихся в соответствии с пунктами 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.1.4. При меньшем количестве коек для новорожденных детей в акушерских стационарах по усмотрению органов управления здравоохранением может устанавливаться необходимая дополнительная численность врачей-неонатологов.

    2. Средний медицинский персонал:
    2.1. Должности медицинских сестер устанавливаются:
    2.1.1. Для обслуживания новорожденных детей акушерского физиологического отделения (палат) — из расчета 1 круглосуточный пост на 15 коек.
    2.1.2. Для обслуживания новорожденных детей акушерского обсервационного отделения (палат) — из расчета 1 круглосуточный пост на 12 коек, но не менее 1 круглосуточного поста.
    2.1.3. Для обслуживания недоношенных новорожденных детей — из расчета 1 круглосуточный пост на 4 койки для недоношенных детей, не нуждающихся в реанимации.
    2.1.4. Для обеспечения работы отделения (палат) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей — 1 круглосуточный пост на 2 койки.
    2.1.5. Для выхаживания новорожденных детей, нуждающихся в реанимационной помощи, по усмотрению главного врача учреждения может устанавливаться дополнительная численность должностей медицинских сестер, вплоть до организации индивидуальных круглосуточных постов.

    * При отсутствии врачей-специалистов, подготовленных по специальности неонатология, в штаты отделений для новорожденных могут вводиться должности врачей-педиатров.

    В настоящее время в больницах применяется 2-х и 3-х – степенная система оказания медицинской помощи больным.

    При 3-х-степенной системе в медицинском обеспечении больных принимают участие врач, медицинская сестра и санитарка.

    При 2-х-степенной системе только врач и медицинская сестра. При такой организации обслуживания больных высвобождаются ставки младшего медицинского персонала, которые используются для экономического стимулирования медицинских сестер.

     

    Методика расчета штатов соматического отделения

     

    Оптимальным по штатному расписанию считается отделение на 60 коек. В таком отделении требуется:

    Должность 

    Ставки 

    Заведующий отделением

    Врачи-ординаторы

     

    Старшая медицинская сестра

    Постовые медицинские сестры

     

    Процедурная медицинская сестра

    Сестра-хозяйка

    Санитарки (палатные)

     

    Уборщица

    Буфетчицы 

    1

    3 (исходя из нагрузки – 20 коек на 1 врача)

    1

    13,5 (исходя из необходимости 4,5 ставки на 1 круглосуточный пост)

    1

    1

    12,6 (исходя из необходимости 4,2 ставки на 1 круглосуточный пост)

    1

    2 

     

    В зависимости от профиля отделения меняются нормативы нагрузки на врача и среднего медицинского работника, а также в штатное расписание вводятся дополнительные должности ( перевязочная медицинская сестра в хирургическом отделении, воспитатель в детской больнице), кроме того, отдельно рассчитываются ставки врачей-дежурантов.

     

    Контрольные вопросы

  1. Чем вызвана необходимость развития планирования и прогнозирования в здравоохранении?
  2. Дайте определение терминам «гипотеза», «прогноз». В чем их отличие?
  3. По каким основным направлениям разрабатываются в здравоохранении прогнозы? Какие формы прогнозов выделяют.
  4. Перечислите основные методы прогнозирования в здравоохранении.
  5. Что такое план и планирование в здравоохранении?
  6. На каких принципах базируется планирование здравоохранения в Российской Федерации? Раскройте содержание этих принципов.
  7. Какие виды планирования вы знаете? Раскройте содержание каждого из них.
  8. Какие вопросы в рамках стратегического планирования решаются на уровне Министерства здравоохранения и социального развития РФ?
  9. Перечислите основные этапы разработки стратегических планов на уровне субъекта РФ.
  10. Перечислите методы, используемые в процессе планирования в здравоохранении. Раскройте содержание каждого из них.
  11. Что такое норматив? Приведите примеры нормативов, которые используются в здравоохранении.
  12. Каковы методики расчета потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи.
  13. Каковы методики расчета потребности населения в стационарной помощи.
  14. Какова методика расчета штатов соматического отделения стационара.

     

     

    Литература

     

    1. Медик В.А., Юрьев В.К. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – М.: Профессионал, 2009, стр.159-176.
    2. Медик В.А., Юрьев В.К. «Экономика и управление здравоохранением»: курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III – М.: Медицина, 2003, стр.179-211.
    3. Юрьев В.К., Куценко Г.И. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – СПб.: Петрополис, 2000, стр. 783-801.
    4. «Экономика и управление здравоохранением»: сборник задач. Под редакцией проф. В.К.Юрьева – СПб.: издание ГПМА, 2001, стр. 4-16.

     

     

     

     

     

     

     

    Занятие № 5

    Качество и система его обеспечения. Общие положения. Компоненты качества медицинской помощи. Управление качеством. Стандартизация в здравоохранении. Контроль качества медицинской помощи.

     

    1. Общие положения.

     

    Одной из наиболее актуальных задач российского здравоохранения на современном этапе является повышение качества медицинской помощи населению и организация контроля качества медицинской помощи, в связи с внедрением медицинского страхования.

    В законе о медицинском страховании граждан РФ записано, что одной из важнейших задач обязательного медицинского страхования (ОМС) является предоставление застрахованным высококачественной медицинской помощи.

    Требования к врачам стали более жесткими. Появилась правовая основа, которая учитывает уровень качества медицинской помощи.

    По проблемам качества медицинской помощи, нормативно-правовые документы условно разделены на три группы:

  15. Регулирующие правовые вопросы охраны здоровья и защиту прав пациента.
  16. Регулирующие проблемы стандартизации в здравоохранении.
  17. Регулирующие систему контроля качества медицинской помощи.

     

    Понятие качества медицинской помощи включает в себя совокупность характеристик медицинских услуг, которые определяют ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

    ВОЗ определила задачи при обеспечении качества медицинской помощи и выделила 4 позиции:

    — доступность

    — безопасность

    — оптимальность проводимого лечения

    — удовлетворенность пациента

    Основными факторами, определяющими качество медицинской помощи, являются: повышение профессионального (квалифицированного) уровня персонала, формирование экономических механизмов стимулирования, оптимизация ресурсного обеспечения, внедрение современных медицинских технологий, соблюдение медико-экономических стандартов, соблюдение санитарно-эпидемиологического законодательства, создание благоприятного психологического климата, повышение конкурентоспособности.

     

    2. Компоненты качества медицинской помощи.

     

    Основными компонентами качества медицинской помощи являются:

  18. Структурное качество;
  19. Качество технологии;
  20. Качество результата.

     

    1. Структурное качество характеризует условия оказания медицинской помощи населению.

    Состояние зданий и помещений, в которых располагается медицинское учреждение; кадровое обеспечение, квалификация кадров; наличие, состояние и рациональность использования оборудования; уровень обеспеченности лекарственными препаратами и расходными материалами; сервисные условия и т.д.

    2.    Качество технологии это процесс, алгоритм оказания медицинской помощи от момента постановки диагноза до окончания лечения

    Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок.

    3.    Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи.

    Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным ЛПУ, к населению в целом.

     

    Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или неснижению риска прогрессирования заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента.

    Причины врачебных ошибок делятся на объективные и субъективные.

    Объективные причины врачебных ошибок могут быть связаны с:

    — недостаточными сведениями в медицинской науке о сути и механизмах патологического процесса;

    — поздней госпитализацией и тяжестью состояния больного;

    — редкостью заболевания;

    — малосимптомным течением заболевания;

    — отсутствием возможности проведения специальных исследований;

    — невозможностью получения консультации соответствующих специалистов;

    — кратковременностью контакта врача и пациента;

    — критическими ситуациями, в которых врач должен принимать решения;

    — неблагополучной обстановкой, в которой врач проводит исследование больного;

    — отсутствием или неполнотой информации о больном, полученной на предшествующих этапах медицинской помощи.

    Субъективные причины врачебных ошибок могут быть связаны с:

    — недостаточной квалификацией врача;

    — неполнотой обследования больного при его возможности;

    — переоценкой возможностей современных методов исследования.

     

    3. Управление качеством медицинской помощи

     

    Управление качеством медицинской помощи — это организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения потребностей населения в медицинской помощи.

    Система управления качеством медицинской помощи основывается на следующих принципах:

  • непрерывность управления качеством;
  • использование достижений доказательной медицины;
  • проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов;
  • единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
  • использование экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;
  • мониторинг системы управления качеством медицинской помощи;
  • анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;
  • изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской помощи.

    Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности: дизайн качества, обеспечение качества, контроль качества, непрерывное повышение качества медицинской помощи.

     

    Схема управления качеством медицинской помощи

     

    Дизайн

    качества 

    Обеспечение

    качества 

    Контроль

    качества 

    Непрерывное повышение

    качества 

    — определение того, кто является потребителем медицинских услуг;

    — установление нужд потребителей;

    — определение результата, отвечающего нуждам потребителей;

    — разработка структуры системы, необходимой для достижения нужного результата;

    — превращение плана в действия.

    — создание соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи;

    — приведение в соответствие с нормативно-правовой базой структуры и ресурсов;

    — создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты и эффективный контроль выполнения медицинских технологий.

    — оценка полученного результата;

    — сравнение достигнутых результатов с поставленными целями и ожиданиями;

    — принятие корригирующих мер.

    — определение того, что следует улучшить;

    — выбор команды, работающей над каждой задачей;

    — мотивация и обучение команды, обеспечение ее работы;

    — «пилотное» исследование результативности и изменений;

    — внедрение достигнутого, поддержание работы новых элементов процесса.

     

    4. Стандартизация в здравоохранении.

     

    Медицинский стандарт — это нормативно-методический документ, созданный на основе экспертных разработок, который отражает наиболее рациональную и экономичную технологию оказания медицинской помощи при любой нозологической форме и учитывает такие факторы, как осложнения, сопутствующие заболевания и прочее.

    Приоритетные направления стандартизации. В мировой практике общепризнанными приоритетными направлениями работ по стандартизации являются:

    — безопасность и экология;

    — информационные технологии;

    — ресурсосбережение.

    К важнейшему направлению стандартизации относится также нормативное обеспечение качества товаров и услуг с целью защиты прав потребителей. В числе приоритетных как за рубежом, так и в России сформировалось социальное направление, в частности, стандартизация в сфере медицинских товаров и услуг.

     

    Функции стандартов и услуг.

    Экономическая функция охватывает следующие аспекты:

    — предоставление информации о продукции и ее качестве, позволяющей производителям и потребителям правильно оценить, выбрать товар или услугу, с меньшим риском вложить средства в инвестиционные проекты и программы;

    — содействие конкуренции на основе стандартизации методов испытаний и унификации основных параметров продукции, что позволяет проводить ее объективное сравнение;

    — обеспечение совместимости и взаимозаменяемости отдельных видов товаров и услуг;

    — рационализация управления технологическими процессами и обеспечение заданного уровня качества продукции.

    Социальная функция стандартизации предусматривает определение такого уровня параметров и показателей товаров и услуг, который соответствует требованиям общественного здоровья, санитарии и гигиены, обеспечивает охрану окружающей среды и безопасность людей при производстве, обращении, использовании и утилизации продукции.

    Коммуникативная функция стандартизации предусматривает создание базы для объективизации различных видов человеческого восприятия информации, разработку глоссариев определений и терминов.

     

    В настоящее время разработанные в разных учреждениях стандарты можно условно представить в виде пяти групп:

    Первая группа (основная масса разработок) – диагностика и лечение заболеваний.

    Вторая группа – стандарты, определяющие порядок действий в конкретных ситуациях (экстренная помощь, манипуляции сестринского ухода и т.д.).

    Третья группа – стандарты условий оказания медицинской помощи (оснащение учреждений, санитарные правила и нормы, правила противопожарной безопасности, кадровые паспорта и др.). Используя в процессе лицензирования медицинской деятельности, при выдаче лицензий на медицинскую деятельность.

    Четвертая группа – требования к изготовлению и применению лекарственных средств (стандартами не называются).

    Пятая группа – работа по совершенствованию образовательных стандартов.

     

    Основные принципы стандартизации в здравоохранении:

    — принцип согласия

    — принцип единообразия

    — принцип целесообразности

    — принцип комплексности и проверяемости.

     

    Классификация медицинских стандартов

    Принято выделять следующие виды медицинских стандартов:

    По административно-территориальному делению:

    1. Международные — утвержденные на международном уровне и обязательные для исполнения на территории тех стран, где действует данный стандарт.

    2. Национальные — утвержденные на федеральном уровне и обязательные для исполнения на всей территории страны.

    3. Территориальные — разработанные субъектами Российской Федерации на основании уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия национальных стандартов субъект Федерации может разрабатывать стандарты самостоятельно. Стандарт административно-территориальной единицы — это стандарт, принятый на уровне одного субъекта РФ и доступный широкому кругу потребителей.

    4. Локальные — принятые в конкретной медицинской организации. Они разрабатываются в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТа Р и ОСТа или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом. Порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется с государственным и отраслевым порядком разработки и устанавливается этим предприятием.

    По ведомственной принадлежности:

    1. Государственный стандарт РФ — стандарт, который разрабатывается на продукцию, работы и услуги, потребности в которых носят межотраслевой характер и принимаются Госстандартом России.

    2. Отраслевой стандарт (системы стандартизации в здравоохранении) — стандарт, который разрабатывается в случае отсутствия стандартизации ГОСТа РФ или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТы РФ. Порядок разработки ГОСТа устанавливается отраслевым органом государственного управления отраслью (здравоохранением).

    По объектам стандартизации:

    1. Структурно-организационные стандарты — стандарты, которые устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи.

    2. Профессиональные стандарты — стандарты, которые устанавливают обязательные требования к профессиональным качествам медицинских работников.

    3. Технологические стандарты — стандарты, которые устанавливают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других факторов.

    По механизму использования:

    1. Простые — стандарты, предусматривающие наличие только одного стандарта. Определение соответствия осуществляется по системе: «соответствует—не соответствует».

    2. Групповые — комплекс стандартов одного вида, иерархически связанных между собой. Определение соответствия в данном случае осуществляется по системе: соответствует стандарту высшей категории (класса, разряда); соответствует стандарту первой категории; соответствует стандарту общей (базовой) категории; не соответствует ни одному из стандартов.

    Кроме того, выделяют предварительный стандарт — временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей. Информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в действие стандарта.

     

    5. Контроль качества медицинской помощи.

     

    Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

  • участники контроля (т.е. кто должен осуществлять контроль);
  • средства контроля (с помощью чего осуществляется контроль);    
  • механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

    Выделяют 2 вида контроля: ведомственный и вневедомственный.

    Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и организации управления здравоохранением, вневедомственный — все остальные.

    Механизмами контроля качества медицинской помощи являются:

  • процедуры лицензирования медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья;
  • контроль профессиональных качеств медицинских работников;
  • сертификация лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;
  • лицензирование и аттестация образовательных учреждений, реализующих программы додипломной и последипломной подготовки медицинских работников.

     

    Ведомственный контроль качества медицинской помощи состоит из 4 ступеней экспертизы:

    1 ступень экспертизы – проводят заведующие структурными подразделениями ежемесячно;

    2 ступень экспертизы – проводят заместители руководителя организации здравоохранения по клинико-экспертной работе, по лечебной работе и амбулаторно-поликлинической службе ежеквартально;

    3 ступень экспертизы – проводят клинико-экспертные комиссии постоянно при направлении пациентов на врачебную комиссию, а также в случае предъявления жалобы от пациента или споров;

    4 ступень экспертизы – проводят главные штатные и внештатные специалисты комитета здравоохранения и управления по охране здоровья населения комитета по социальным вопросам два раза в год по согласованию и по направлению.

    Обязательному экспертному контролю подлежат:

  • все случаи летальных исходов среди детского населения, пациентов в стационарах, лиц трудоспособного возраста на дому;
  • случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, приведших к летальным исходам или значительному удлинению сроков лечения;
  • случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
  • случаи повторной госпитализации в течение одного года по поводу одного заболевания, если схема лечения не предполагает проведения повторных стационарных курсов;
  • случаи заболевания с укороченными или удлиненными более, чем на треть по сравнению со средними, сроками лечения;
  • случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

    Экспертиза качества медицинской помощи может быть плановой, внеплановой и комплексной (всего учреждения или службы).

    По результатам экспертизы заполняют специально разработанные документы: «Акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы», «Акт регистрации результатов экспертизы качества медицинской помощи», «Акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы», «Акт регистрации результатов экспертизы качества медицинской помощи смертельного исхода», «Акт по результатам проверки ЛПУ», «Примерный перечень вопросов, которые будут рассматриваться при проверке ЛПУ» (высылается накануне проверки в ЛПУ). Ознакомиться с приложением № 2.

    Каждый дефектный случай врач-эксперт обсуждает с заместителями главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе. Случаи с расхождением диагнозов подлежат разбору на врачебных клинико-анатомических конференциях. Случаи с выявлением грубых ошибок и нарушений в ходе лечебно-диагностического процесса разбираются на заседаниях лечебно-контрольных комиссий. Случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами родственников больных разбираются на заседаниях ВК.

    В случаях несогласия администрации организации здравоохранения с заключением эксперта материалы экспертизы в двухнедельный срок предоставляются для рассмотрения на межведомственную независимую экспертную комиссию.

    Все дефектные случаи должны учитываться при подведении итогов работы подразделения за месяц, полугодие, год.

    Центр профилактической медицины ежегодно проводит изучение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи путем анкетирования пациентов.

     

    Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

    Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, проводится штатными и внештатными врачами — экспертами страховой медицинской организации (СМО) при плановых проверках организаций здравоохранения, при внеплановых проверках в случае выявления многочисленных нарушений.

    СМО проводится автоматизированная медико-экономическая экспертиза представленных счетов и поименных реестров.

    При этом оценивается:

  1. Соответствие Ф.И.О. больного, № страхового медицинского полиса базе данных застрахованных в СМО.
  2. Наличие у организации здравоохранения лицензии на представленные в реестре виды медицинской помощи.
  3. Соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги территориальной программе ОМС. При этом оформляется «Акт об идентификации личности пациента, находящего на лечении в ЛПУ», «Акт первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов».

     

    Плановые проверки проводятся с выездом врачей-экспертов в каждую организацию здравоохранения , предоставляющую медицинскую помощь по программе ОМС, не менее двух раз в год. Администрация организации здравоохранения не менее чем за 5 дней уведомляется о предстоящей проверке.

    Врач-эксперт для подтверждения своих полномочий предъявляет документ, подтверждающий его отношение к СМО. Администрация организации здравоохранения обязана предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю требуемую документацию.

    Эксперт является штатным сотрудником СМО и подчиняется ее руководителю. Работа в СМО регламентируется законом «Об обязательном медицинском страховании» РФ ст. 14, 15, 16.

    Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования (ст. закона о медицинском страховании 20, 22, 23, 24).

     

    Права и обязанности врачей экспертов страховой медицинской компании

    Экспертом страховой медицинской компании может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий ста работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию — общественное здоровье и здравоохранение, прошедший специальную подготовку по экспертизе, имеющему лицензию.

    Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской компании и подчиняется ее руководителю. Работа страховой медицинской компании регламентируется законом «Об обязательном медицинском страховании» РФ ст. 14,15, 16.

    Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской компании (лицензию).

    Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования (ст. закона о медицинском страховании 20, 22, 23, 24).

    Все стационары города, которые работают в рамках обязательного медицинского страхования, после выписки больных, автоматизировано по компьютеру предоставляют счета в страховую медицинскую компанию в течение 2-х месяцев, за их лечение. Согласно с «Генеральным соглашением по оплате медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан» (ст. 23).

    Эксперт страховой медицинской компании во время поведения экспертизы качества медицинской помощи обязан:

  4. Накануне экспертизы заказать у руководителя ЛПУ выписные истории болезни, которые должны проверяться
  5. В обязательном порядке оценивать полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза
  6. Выявлять дефекты и устанавливать их причины
  7. Готовить рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков и согласно с «временным положением системы обязательного медицинского страхования» (где содержится порядок госпитализации, порядок оплаты за пролеченных больных и порядок применения взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховой медицинской компанией территориального фонда обязательного медицинского страхования) накладывает штрафные экономические санкции.

    На каждый случай экспертной оценки заполняется «акт экспертизы качества медицинской помощи», который подписывается руководителем ЛПУ и экспертом страховой медицинской компании.

     

    Качество медицинской помощи оценивается по стандарту:

  • включающему в себя: качество сбора информации о больном (жалобы, анамнез, объективный статус);
  • проведение необходимых диагностических мероприятий;
  • правильную постановку и обоснование диагноза;
  • качественно выполненные лечебные мероприятия;
  • качественное ведение медицинской документации, предусматривающее регулярные врачебные записи о состоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку полученных лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование необходимости проведенных оперативных и других медицинских вмешательств, наличие записей о проведенных консультациях и консилиумах и их решениях, этапных, переводных и выписных эпикризов.

    Выявленные дефекты качества медицинской помощи классифицируются в соответствии с условным «Перечнем дефектов при оказании медицинской помощи и размерами применяемых экономических санкций». Расчет экономических санкций производится по расчетной стоимости единицы объема медицинской помощи, утвержденной Администрациями городов и районов в Муниципальных заказах по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на текущий год.

    Каждый случай по итогам проверки врачом-экспертом организатором составляется «Экспертное заключение по случаю оказания медицинской помощи» и «Экспертное заключение по качеству оказания медицинской помощи». Ознакомление с приложением № 3.

    При несогласии с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи администрация организации здравоохранения в 14-дневный срок направляет письменную претензию в межведомственную независимую экспертную комиссию. Межведомственная независимая экспертная комиссия рассматривает претензию и принимает решение в 14-дневный срок с момента ее получения. Решение направляется в организацию здравоохранения и в СМО.

    Обоснование экспертных суждений о врачебных ошибках осуществляется путем установления их непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП.

    1. Общие правила обоснования врачебных ошибок

    В экспертном протоколе регистрируются только непосредственные негативные следствия врачебных ошибок.

    При отсутствии негативных следствий суждение эксперта о врачебной ошибке признается неаргументированным.

    Негативные следствия для процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда ошибка является причиной возникновения другой ошибки (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности).

    Негативные следствия для оценки процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда ошибка создает препятствия для экспертной оценки этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, преемственности.

    Негативные следствия для состояния пациента регистрируются в случаях, когда ошибка реально оказала либо с высокой степенью вероятности могла оказать негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания и/или развитие осложнений.

    Негативные следствия для социальных ресурсов регистрируются в случаях, когда при реальном и значительном влиянии ошибки на состояние пациента вследствие ее не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности, удлинения сроков временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей.

    Негативные следствия для ресурсов здравоохранения регистрируются в случаях, когда ошибка привела к перерасходу или неполному использованию ресурсов здравоохранения (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).

    Негативные следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохранения регистрируются во всех случаях ошибок заключительного диагноза.

    2. Правила обоснования ошибок сбора информации

    Ошибки сбора информации оказывают негативное влияние на:

    — процесс оказания помощи, если являются причиной возникновения ошибок других этапов врачебного процесса (главным образом ошибок диагноза и лечения);

    — оценку процесса оказания помощи, если затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения элементов врачебного процесса;

    — ресурсы здравоохранения, если приводят к недостаточному или избыточному (необоснованному) использованию методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов.

    В отдельных случаях, когда способ получения информации (главным образом инструментальные исследования) сопряжены с потенциальным риском для пациента, ошибки сбора информации могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы.

    Правила обоснования ошибок диагноза

    Если ошибки клинического и заключительного диагноза совпадают, в экспертном протоколе фиксировать следует только ошибку заключительного диагноза.

    Ошибки диагноза оказывают негативное влияние на:

    — процесс оказания помощи;

    — лечение, когда необходимое лечение не проводится, назначается (отменяется) несвоевременно либо проводится лечение, которое данному больному не показано (противопоказано);

    — обеспечение преемственности, когда вследствие ошибки диагноза необходимое тактическое решение не осуществляется, выполняется несвоевременно, реализуется;

    — оценку потребности в ресурсах во всех случаях ошибочно установленного заключительного диагноза.

    Если содержание диагноза нельзя изменить из-за отсутствия необходимых данных, экспертная оценка процесса оказания помощи (этапов лечения, обеспечения преемственности) затруднена или невозможна.

    3. Правила обоснования ошибок лечения

    Ошибки лечения оказывают негативное влияние на:

    — состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса;

    — социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии ошибки лечения на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности, удлиняются сроки временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей;

    — ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу ресурсов лечения. Если ошибка лечения является причиной развития осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и/или лечебных мероприятий, удлинения сроков лечения, эксперт отмечает их негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, финансовые).

    Ошибки лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают негативное влияние на оценку процесса оказания помощи (этапа лечения). В некоторых случаях ошибки лечения могут затруднять процесс оказания помощи, например, постановку диагноза на следующем этапе медицинской помощи.

    Правила обоснования ошибок преемственности

    Ошибки обеспечения преемственности оказывают негативное влияние на:

    — состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно осуществленного тактического решения, неверных рекомендаций сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса;

    — социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии ошибки обеспечения преемственности на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности, удлиняются сроки временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей;

    — ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые) на данном, следующем, других этапах помощи.

    Алгоритм ведомственной/вневедомственной экспертизы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

    Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает:

  • соответствие оформления медицинской документации принятым нормам и правилам;
  • правильность и своевременность постановки диагноза;
  • достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий;
  • адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике;
  • правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности;

    Оценка КМП дается в сумме баллов, выставленных экспертом: от 0 до 15 баллов — хорошее качество медицинской помощи; от 16 до 30 баллов — удовлетворительное качество медицинской помощи, от 31 и более баллов — неудовлетворительное качество медицинской помощи.

    Алгоритм проведения ведомственной/вневедомственной экспертизы качества стационарной медицинской помощи.

    Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает:

    • достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий;
    • правильность и своевременность постановки диагноза;
    • адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике;
    • соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам;
    • правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности;

     

    Методика проведения медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи в стационаре врачами экспертами страховой медицинской компании

    В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан РФ» экспертному контролю обязательно подлежат:

  1. Случаи летальных исходов
  2. Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения
  3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста
  4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение двух месяцев
  5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).
  6. Случаи с расхождением патологоанатомического и клинического диагнозов 3-ей категории сложности.
  7. Случаи, сопровождающееся жалобами пациентов или их родственниками.

    Дополнительными причинами для назначения медико-экономической экспертизы могут быть следующие случаи:

  8. Жалобы (рекламации) от районных поликлиник в страховую медицинскую компанию на качество и культуру медицинской помощи стационарами.
  9. Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий
  10. Несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
  11. Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений.
  12. Несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

     

    Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

    В основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» написано:

    Ст. 66: В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

    Ст. 67: Средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждения частной системы здравоохранения.

     

    Стратегия непрерывного улучшения качества медицинской помощи

    Принципы и положения, используемые для непрерывного улучшения качества:

    • системный подход;

  • сосредоточение на нуждах потребителя;
  • использование научной методологии;
  • понимание концепции вариабельности;
  • работа в команде;
  • учет в работе психологических факторов;
  • роль руководства в улучшении качества.

     

    Контрольные вопросы

     

  1. Какие позиции для обеспечения качества медицинской помощи выделила Всемирная организация здравоохранения?
  2. Какие основные факторы определяют качество медицинской помощи?
  3. Что относится к основным компонентам качества медицинской помощи?
  4. Что характеризует условия оказания медицинской помощи?
  5. Что характеризует процесс оказания медицинской помощи?
  6. Что характеризует итог оказания медицинской помощи?
  7. Что такое врачебная ошибка?
  8. Какие виды врачебных ошибок Вам известны?
  9. Из каких основных видов деятельности состоит управление качеством медицинской помощи?
  10. Какие функции стандартов и услуг Вам известны?
  11. Какие основные принципы стандартизации можно выделить в здравоохранении?
  12. Из каких элементов состоит система контроля качества медицинской помощи?
  13. Какие существуют виды контроля качества медицинской помощи?

 

Литература

 

  1. Медик В.А., Юрьев В.К. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – М.: Профессионал, 2009, стр.383-393.
  2. Медик В.А., Юрьев В.К. «Экономика и управление здравоохранением»: курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III – М.: Медицина, 2003, стр.244-266, 292-337.
  3. Юрьев В.К., Куценко Г.И. «Общественное здоровье и здравоохранение»: учебник – СПб.: Петрополис, 2000, стр. 507-560.
  4. «Экономика и управление здравоохранением»: сборник задач. Под редакцией проф. В.К.Юрьева –СПб.: издание ГПМА, 2001, стр. 36-46.

Комментирование закрыто.

Вверх страницы
Statistical data collected by Statpress SEOlution (blogcraft).
->