Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы. Составление плана сестринского вмешательства. Выделение приоритетов

Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы имеют огромное значение в педиатрии. Ребенок –

Это не уменьшенная копия взрослого, а отдельный организм со своими особенностями.

Стоит заметить, что первые отрывочные сведения о особенностях детского организма появились в древности.

Еще Абу Али ибн Сина (Авиценна) описывал физиологию, анатомию и патологию детского организма.

Выдающуюся роль в развитии педиатрии сыграл профессор-акушер С.В. Хотовицкий. Именно он высказал впервые мысль о том, что детский организм растет и развивается только по присущим ему законам и имеет свои анатомические и физиологические особенности.

Мочевыделительные система закладывается на 6–8 недели бере-менности и поэтому различные неблагоприятные факторы внешней среды могут повлиять на эмбриогены и привести к аномалиям развития.

К моменту рождения органы мочевыделения уже сформулированы, но имеют некоторые функциональные и структурные особенности.

 

 

 

 

 

 

 

 

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 

Почка располагается в верхних отделах ретроперитонеального пространства. Масса и размеры ее относительно массы тела ребенка раннего возраста, как и большинства других органов больше, чем у детей старшего возраста и у взрослого.

Рост почки происходит за счет развития ее латериального края у новорожденного длина 4 – 4,5 см, ширина 2,5 – 2,7 см, толщина 2– 2,3 см. При эхографическом обследовании здоровья здоровых детей установлено, что у детей до 1 года длина почки в среднем 5,7 см, а в возрасте старше 10 лет –8,8 см. Толщина почки – соответственно– 1,4 и 2,8 см, а ширина 2–3,5 см. К 1 году ее размеры увеличиваются в двое, а к 13– 15 годам жизни – в 7 раз. Более быстрой рост почки отмечен в первые 1 1/2 года. Однако, рост ребенка в этот период жизни во многом раз опережает темпы роста почки.

Околопочечная клетчатка у новорожденного и детей младшего возраста развита недостаточно, поэтому передняя поверхность правой почки практически отделяется от печени, печеночного угла восходящей ободочной кишки и часто слепой кишки лишь тонким листиком париетальной брюшины. С воротами правой почки граничит забрюшино расположенная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Надпочечник, имеющий значительной большую величину, чем у взрослого, прикрывает верхний полюс и частично переднюю поверхность почки. Левая почка граничит с поджелудочной железой, отделяясь листком брюшины от селезенки, части желудка, селезеночного угла, части нисходящего отдела ободочной кишки и тонкой кишки.

Увеличение околопочечной клетчатки происходит к 8– 9 годам, в период уменьшения подкожного жирового слоя.

У детей раннего возраста по сравнению со взрослыми отмечается иное склеротическая проекция почки: нижний полюс их достигает гребешка подвздошной кости, а верхний – в течение 1-го года жизни ребенка значительно изменяет свои границы. Так, слева у новорожденных верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, справа – на уровне половины высоты этого позвонка, к 3–5 месяцам. Слева достигает середины XII грудного позвонка, к 1 году жизни – нижнего края XII грудного позвонка, а в возрасте 2 лет –граница верхнего полюса у взрослого. Необходимо учитывать, что у детей младшего возраста еще остаются выраженные черты незавершенной структуры почек:

  1. дольчатое строение; исчезающее к 2–5 годам;
  2. почти параллельное расположение почек, только в более старшем возрасте происходит сближение верхних полюсов обеих почек;
  3. до 12 месяцев верхний и нижний полюса остаются сближенными, поэтому при осмотре почка наполненный круглый орган. После 1 года происходит его распределение, и почка принимает бобовидную форму.

У детей младшего возраста выявляются преобладания мозгового слоя под корковым и недостаточное зрелость морфологической структуры функциональных элементов. В корковом слое жизни обнаруживается обилие морфологически «незрелых» мальпигиевых клеток. Висцеральный листок капсулы. Шумлянского– Боумена в клубочках выстлан цилиндрических эпителием, который покрывает сосудистые петли только снаружи, что препятствует процессом фильтрации. Мочевые канальцы и петли Генле короткие: 20% нефронов относятся к кортикальным и их петли Генле находятся в пределах кортикального слоя.

С ростом ребенка увеличиваются и нефроны. Отличается развитие интеретициональной ткани органа с относительным уменьшением числа клубочков. У новорожденных в поле зрения их обнаруживается пределах 50, к 1 году – 20, к 7–8 годам – 5–8. Клубочки до 3–4 лет маленькие по диаметру, капиллярная сеть их спавшиеся. Средний диаметр гломерул у новорожденного равен 85 мкм, у годовалого ребенка 88 мкм, в возрасте 5 лет – 150 мкм. Наиболее интенсивный рост гломеруг отмечается в возрасте 2– 3, 5– 6 и 16– 19 лет.. Цилиндрический эпителий капсулы Шумлянского-Боумена переходит в плоский и равномерно сопровождает сосудистые петли клубочков. Прослойки соединительной ткани между нефронами утолщаются. К 5– 7 годам у детей морфогически «незрелых» почечных клеток не наблюдается. Мочевые канальцы увеличиваются в длину и ширину, отодвигая мальпигиевые клетки, число которых становится все меньше. Растущие мочевые канальцы отодвигают почечные клетки от собственной капсулы почки: к 2 годам образуется бесклубочковый слой, состоящий только из извитых канальцев. По мере роста детского организма морфологическое строение нефрона приближается к такому как у взрослого.

Морфологической «незрелостью» нефрона, характерной для новорожденного и грудного ребенка, объясняются особенности функций почки в этот период развития.

Секреция мочи с выделением ее в аллонтоинскую и амниотическую жидкости происходит еще в дородовой период. После рождения ребенка почка становится основным органом, обеспечивающим поддержание жизненного важного постоянства внутренней среды организма. Однако у детей раннего возраста концентрационная функция почек ограничена, поэтому моча по количественному составу и в количественном отношении отличается от мочи у детей старшего возраста. Относительно низкая концентрация мочи зависит от малого размера клубочков, недостаточного образования антидиуретического гормона, недоразвития осморегуляторов, функциональной неполноценности эпителия дистального канальца. Малая длина проксимальных канальцев нефрона у новорожденного способствует тому, что большая часть их не участвует в процессе концентрации мочи, происходящем на уровне мозгового слоя почки. На 1-ом году жизни плотность мочи колеблется от 1002 до 1008, на 2– 3-м году – от 1010 до 1018 и только к 10 годам достигает показателей взрослого человека. Общий диурез у новорожденных и грудных детей в 2– 3 раза выше, чем у детей старшего возраста. Так, в первые месяцы жизни на 1 кг массы тела выделяется около 80– 90 мм мочи, в 3–5 лет – 60– 65 мл, в 8–10 лет – 50 мл. Независимо от диуреза, концентрация хлоридов, натрия, калия остается низкой.

Особенность течения водного обмена, постоянная потеря жидкости почками через кожу, легкие, повышенная гидрофильность тканей, интенсивный процесс роста – характерны для детей раннего возраста.

Несмотря на повышенный диурез, организм ребенка не может быстро компенсировать избыточное введение жидкости. Введение жидкости в количестве более 2% массы тела вызывает беспокойство, рвоту, понос, полиурию и нередко судороги: жидкость быстро переходит из тканей в плазму, наступает их резкое обезвоживание и увеличение количества воды в кровяном русле. Значительно снижается диурез.

Концентрация хлоридов в моче у детей младшего возраста колеблется в пределах от 8 до 10 мг в час, тогда как у старших – до 740 мг в час. Высокая канальцевая реабсорбция, достигающая 99,4– 100%, обуславливает низкий темп выделения хлоридов. Последнее вызывает извращенное депонирование хлорида натрия в тканях, что приводит к возврату воды из крови в ткани, понижению фильтрации и диуреза. Вот почему избыточное введение натрия хлорида может привести к значительному нарушению диуреза, иногда даже к полной онурии, появлению отеков и увеличению массы тела ребенка.

Величина плазмотока у новорожденных 120–130 мл/мин, у грудных детей – 250–260 мл/мин (у взрослых 600– 650мл/мин). Установлена ограниченная возможность почек детей младшего возраста к синтезу аммиака и повышенная реабсорбция фосфатов, вследствие чего в организме не создаются буферные системы, регулирующие кислотно-щелочное состояние, и возникают условия для развития тяжелого метаболического ацидоза. В период окончательной диффференцировки и созревания морфологических структур почки (5–7 лет) моча по функциональным показателям приближается к норме.

Лоханка и мочеточник. Верхний и нижний полюс почки у детей раннего возраста сближены между собой, что является причиной малой выраженности у них почечного синуса, в связи с чем лоханка располагается внутрипочечно и имеет форму полулуния, а мочеточник отходит под прямым углом. Окончательное формирование лоханки происходит только к концу 1 –го года жизни. Однако часто почечный синус остается расположенным в глубине, что приводит к образованию лоханки внутрипочечного типа. В возрасте до 5 лет преобладает внутрипочечное расположение лоханки, а в дальнейшем – внепочечное.

Объем лоханки зависит от ее типа и возраста ребенка. В первые 2– 3 года она вмещает 0,1– 1 мг очи, в возрасте старше 3 лет – 2мл, в пубертатном периоде – 6–8 мл.

В месте перехода лоханки в мочеточник имеется воронкообразный бульбус. Лоханочно-мочеточный сегмент соответ-ствует самому отлогому месту полости лоханки.

Мочеточник у новорожденных избыточно развит, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы. Особенно выражены они в месте перехода интрамуральной части в интравезикальную.

Длина мочеточника у новорожденного 5–7 см. Левый мочеточник несколько длиннее правого, к 1 году жизни длина его достигает 9–10 см. К 2 годам – 13– 14 см. Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом претерпевает значительные изменения. Установлено, что у новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4– 6 мм, а у 12-летних детей достигает 10– 13 мм. В последующие годы жизни длина интрамурального отдела мочеточника не увеличивается. Длина же мочеточника подвергается значительным колебаниям. Стенки мочеточника и лоханки развиты слабо, мышечные и эластичные элементы их тонкие, но перистальтические сокращения характеризуются большой эвакуаторной способностью и частым ритмам .

Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. В зависимости от наполнения меняется и форма органа: пустой пузырь имеет веретенообразную конфигурацию, умеренно наполненный – яйцевидную, при перемещении форма пузыря приближается к шаровидной. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется от 50 до 80 мл, с возрастом увеличивается и в течении 1-года достигает 240 мл. Стенка мочевого пузыря состоит из 3-х слоев: внутреннего, подразделяемого на слизистую и подслизистую оболочки, среднюю мышечную и наружную, покрывающую мочевой пузырь. Мышечная оболочка достигает значительного развития еще до момента рождения ребенка. У 7-месячных зародышей она имеет четко выраженный внутренний, средний и наружный слой, отличающийся друг от друга толщиной и направлением мышечных элементов. Наиболее мощного развития мышечные оболочки достигают у новорожденных, у которых толщина их во много раз превышает толщину остальных оболочек стенки мочевого пузыря.

Особенностью строения ее у новорожденных является то, что она не расчленена соединительнотканными прослойками на отдельные части, а образует сплошной мышечный пласт. Толщина стенки пузыря у новорожденного относительно большая. С возрастом она уменьшается. Передняя стенка мочевого пузыря не покрыта брюшиной и предлежит к передней стенке брюшной полости.

В старшем возрасте задняя стенка мочевого пузыря у мальчиков покрыта брюшиной, у девочек же участок мочевого пузыря, находящийся ниже уровня впадения мочеточников, не покрыт брюшиной. Высоким расположением мочевого пузыря у новорожденных объясняется его соприкосновение не с прямой кишкой, а с петлями тонкой и сигмовидной кишки. С возрастом задняя стенка постепенно приближается к передней стенке прямой кишки. В период опускания мочевого пузыря в полость малого таза меняется и расстояние между внутренним отверстием мочеиспускательного канала к верхним краям лобкового симфиза: к 12 месяцам оно располагается ниже его на 22,5 мм, к 3 годам – на 27,5 мм, к 7 годам – на 32– 33 мм, а к 16 годам – на 39 мм. Физиологический объем мочевого пузыря, т.е. ощущение позывов к мочеиспусканию, до 1 года жизни возникает при 20–40 мл, в 2- 5 лет – 40- 60 мл, в 5– 10 лет – 60- 100 мл, старше – 100- 200 мл.

Мочеиспускательный канал. Длина уретры у новорожденной девочки равен 10 мм, в 1-й год жизни – 16 мм, в возрасте 1 года – 22 мл, 16 лет – 32 мм. Ширина уретры у новорожденной девочки – 4мм, у взрослой женщины – 10- 12 мм.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков месячного возраста составляет около 60 мм. Ежегодно он увеличивается в среднем на 5 мм и к 16 годам достигает 16 см. Отмечается неодинаковый рост различных отделов уретры. Так, у новорожденных протяженность перепончатой и предстательной частей составляет 1/3 общей длины мочеиспускательного канала, у мальчиков от 1 года до 3 лет – ¼, 8 лет – 1/5, 11 лет – 1/6. Кривизна мочеиспускательного канала у мальчиков и у девочек грудного возраста выражена более сильно, чем у взрослых.

Яичко у нормально развивающегося плода к моменту рождения опускается в мошонку. С ростом детского организма происходит неравномерный рост яичка. Объем яичка у мальчиков 8 лет составляет 1,4 мл, к 11 годам он достигает 2,9 мл. Ежегодно объем увеличивается на 0,5 мл. в последующие 2 года ускорение роста достигает 1,6 мм в год, а после 13 лет– на 2,5– 4 мм в год. В возрасте старше 11 лет объем яичка менее 2,9 мл свидетельствует о его инфактимуме.

 

 

Таблица

Рост яичка

 

Возраст 

Длина, мм 

Ширина, мм 

Толщина, мм 

Масса, г

новорожденный 

10,6 

5,9 

4,6 

0,2 

1 год 

16,0 

9,0 

7,0 

0,7 

1–5 лет 

16,0 

9,0 

7,3 

0,8 

8–10 лет 

16,0 

10,0 

7,5 

0,9 

11 лет 

17,0 

12,0 

6,5 

1,2 

12 лет 

23,0 

13,0 

7,0 

1,5 

15 лет 

33,0 

21,0 

13,5 

6,8 

 

Верхняя и средняя части влагалищного отростка брюшины в течение первых месяцев жизни ребенка облетируются и превращаются в соединительнотканный

Половой член у новорожденного имеет длину 2– 2,5 см. В области головки его кожа неподвижна из-за плотного сращения с белочной оболочкой. Соприкасающиеся поверхности кожи крайней плоти и головки полового члены, как правило, до 10 лет остаются сращенными.

Пороки развития урогенитальной системы составляют 35–40% врожденных аномалий. Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что около 10% людей рождаются с пороками мочеполовой системы. ПО отношению ко всем аномалиям развития урогенительной системы пороки развития почек составляют 10%.

Классификация аномалий почек:

I. Аномалии количества почек:

  1. Аплазия
  2. Полное или неполное удвоение почки
  3. Добавочная почка

II. Аномалии величины почек:

1. Гипоплодия (рудиментарное, карликовая почка)

III.Аномалии расположения и формы почек:

1. Дистопия почек:

а) односторонняя

б) перекрестная

2. Сращение почек:

а) одностороннее ( L-образная почка)

б) двустороннее симметричное (подковообразная, галетообразная почка) и асимметричное (L- и S-образные почки)

IV. Аномалии структуры почек

  1. Мультикистозная почка
  2. Мультилокулярная киста
  3. Поликистоз почек
  4. Солитарные кисты почек
  5. Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты
  6. Чашечно-медуллярные аномалии

Пороки развития мочеточника и мочевого пузыря

  1. Аплодия мочеточника
  2. Удвоение мочеточника
  3. Ретроковальный мочеточник
  4. Гидронефроз
  5. Эктопис мочевого пузыря

 

 

 

 

2.ТЕОРИЯ СестринскОГО процессА

 

Сестринский процесс состоит из пяти этапов. Каждый пап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы лечение пациента и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя этапами.

Первый этап: обследование пациента текущий процесс сбора и оформление данных о состоянии здоровья пациента.

Сбор анамнеза:

1) История возникновения проблем в здоровье нациста,

2) Социальные данные.

3) Данные о развитии (у ребенка).

4) Данные о культуре.

5) Данные о духовном развитии.

6) Психологические данные.

Физическое обследование:

1) перкуссия

2) пальпация

3) аускультатция

4) измерение АД

5) измерение Р8

6) измерение 1 тела и т.п.

Лабораторные исследования:

1) общий анализ мочи

2) общий анализ крови

3) биохимическое исследование крови

4) УЗИ органов брюшной полости и т.п.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер.

Объективная информация – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проходимых м/с.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является сестринская история болезни юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности м/с в рамках ее компетенции.

Второй этап сестринского процесса установление проблем у пациента и формулировка сестринского диагноза.

Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные.

Существующие проблемы это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

Задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза. В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза, вот одно из них: «Сестринский диагноз состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательство со стороны сестры».

Следует обратить внимание на то, что в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.).

Третий этап сестринского процесса планирование сестринской помощи.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами.

Четвертый этап сестринского процесса осуществление плана сестринского вмешательства.

Его целью является обеспечение соответствующего ухода ;а пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей.

Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые м/с по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями.

Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медсестра несет ответственность за выполняемую работу. Например:

подготовка пациента к диагностическому исследованию, выполнение инъекций и т.д.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусмат-ривает совместную деятельность м/с с врачом и другими специалистами.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются.

Пятый этап сестринского процесса – оценка эффективности сестринского процесса.

Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной м/с постоянно.

Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность м/с установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз – это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому должна быть гарантированна эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. ВЫБОР ПРИОРИТЕТОВ

 

Третий этап сестринского процесса – план сестринского вмеша-тельства при частичном удвоении почки.

Выбор приоритетов – краткосрочные – устранение нарушения оттока мочи.

Долгосрочные – предотвращение присоединения гидронефроза, пиелонефрита и образования камней.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

  • Айвозян А.В., Войко-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников.–М.: Наука, 1988.
  • Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: руководство. –М.: Медицина, 1988.
  • Попоян А.В, Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей.–СПб.:Сотис, 1997.
  • Рябов С.И. Нефрология. –СПб.: Специальная литература, 2000.

Комментирование закрыто.

Вверх страницы
Statistical data collected by Statpress SEOlution (blogcraft).
->